主动脉夹层破裂致死的医疗纠纷回顾性分析

郑锦平，罗光华，2，郑 大，成建定

（1.中山大学法医鉴定中心，广东 广州 510080；2.广东司法警官职业学院，广东广州 510520）

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是由于血液通过主动脉管壁内膜破口进入动脉壁中层形成血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症[1]。根据动脉瘤压迫或侵犯邻近器官和组织的不同，临床表现各异，易造成误诊或漏诊。该病死亡率高，预后差，常在临床上引起医疗纠纷。本文对114例主动脉夹层破裂致死案例进行回顾性研究，以期为临床防治和医疗损害鉴定提供参考。

1 资料与方法

1.1对象

114例主动脉夹层破裂致死案例均来源于中山大学法医鉴定中心受理的案件。所有案件均存在医疗纠纷、经系统解剖、法医病理学鉴定确认为主动脉夹层破裂致死。

1.2方法

收集死者性别、年龄、就诊到死亡时间、临床表现、医院等级、医方过错责任等信息，并对其进行回顾性分析。

2 结果

2.1 性别与年龄

114例中，男性90例，女性24例。年龄段分布:20岁以下 2例，21～30岁 13例，31～40岁 34例，41～50岁 39例，51～60岁 18例，61～70岁 8例。

2.2 就诊到死亡时间

24 h内死亡 83例，1～3 d死亡 17例，4～7 d死亡9例，1周后死亡5例。

2.3 临床表现

114例主动脉夹层破裂致死的案例中，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状的64例；表现为胸背部疼痛的21例；表现为腰痛、双下肢乏力共17例；表现为头晕、头痛的5例；表现为喉咙不适、牙痛的3例；孕产妇分娩过程中死亡的3例；未能描述具体不适症状的1例。

2.4 医院等级及医师资质

发生在三级甲等医院的案例为31例；发生在二级医院的有29例；发生在基层医院及个体诊所的有50例；非法行医的有4例。首诊医师为低年资医师的案例占87.7%。

2.5 医方过错责任（含误诊、病情延误等情况）

114例案例中，能够确诊、疑诊为主动脉夹层的15例，误诊的99例，误诊案例占全部案例的86.8%；其中误诊为消化道疾病、泌尿系疾病、心肌梗死的分别占总误诊案例的64.4%、15%、10%；由于医方延误病情致死的占1.7%，误诊多发生在基层医院及私人诊所。医疗损害鉴定中，认定为主要责任的占4.4%，同等责任6.7%，次要责任9.8%；轻微责任或无责79.1%。

3 讨论

3.1 产生医疗纠纷原因

3.1.1 疾病本身特点

本研究中，主动脉夹层患者疼痛部位发生在腹部、胸部、背部共占89.5%，其他症状还表现为头晕、头痛、双下肢乏力、喉咙不适感等；患者就诊到死亡时间在24 h内者占72.8%；临床误诊率为86.8%。以上数据提示主动脉夹层临床表现复杂，症状涉及多系统，不具有特异性，加之起病急、病情凶险、进展快，故极易误诊、漏诊[2]。

3.1.2 医方因素

（1）根据临床诊断的基本原则，选择第一诊断时应首先考虑常见病，多发病。由于主动脉夹层临床表现各异，多以胸、腹、腰背痛表现为主，首诊医师受习惯性思维影响，首先考虑胃炎、胰腺炎、心肌梗死、肾结石等常见病、多发病，从而误诊、漏诊。

（2）多数主动脉夹层患者在就诊24 h内死亡，在就诊过程中留给临床医师对疾病进行诊断和鉴别诊断的时间有限，故未能在有限时间内明确诊断。

（3）非心血管专科医师及基层临床医师对本病的认识及临床经验缺乏，忽视该病的疼痛具有一定的延伸性，问诊及查体不详细，未能进一步完善辅助检查、综合分析，最终导致误诊、误治，延误抢救时机[3-4]。

（4）主动脉夹层的诊断有赖于主动脉造影、CT增强扫描、磁共振成像（MRI）和超声心动图检查[5]。由于基层医院缺乏相关的影像学检查仪器，故对疾病的确诊存在难度。

3.1.3 患方因素

（1）主动脉夹层患者起病急，进展迅速，家属难以接受家庭成员突然死亡。（2）个别患者在医院补液中死亡，患者家属考虑存在药物过敏等因素致死，认为医方未对被鉴定人进行皮试，使用致使被鉴定人过敏的药物。（3）在本研究中，发生主动脉夹层破裂死亡的以男性为主，年龄30～50岁的为73例，占总案例64.0%，此类死者为青壮年，正是家庭中经济来源的主力，其死亡对家庭经济冲击大，也是产生纠纷的重要原因之一。

3.2 解决方案

3.2.1 针对疾病本身方案

在本研究中，主动脉夹层疼痛部位发生在腹部、胸部、背部共占89.5%，表现为牙痛的1例。鉴于疼痛症状在主动脉夹层临床表现和疾病识别中的重要作用，且其疼痛具有放射性特点，建议临床医生、特别是急诊医生在对待患者脐部以上、下颌以下部位的剧烈疼痛，除考虑相关部位的常见病、多发病外，均应注意完善相关检查，以排除致命性的主动脉夹层，减少误诊、漏诊，避免类似医疗纠纷案件发生。

3.2.2 针对医方因素方案

（1）在本研究中，发生在三级甲等、二级医院的主动脉夹层破裂死亡案例共60例，而确诊或疑诊主动脉夹层的仅15例，大多数案例中接诊医师未考虑主动脉夹层可能，说明急（门）诊医师对本病的诊断和鉴别诊断能力有待提高。提高自身基本功，加强对主动脉夹层的认识并运用到临床实践中去，是避免发生医疗纠纷的有效途径。

（2）对于主动脉夹层的诊断，需要扎实的医学理论知识及临床经验。涉及医疗纠纷的主动脉夹层案例的首诊医师多为低年资的急诊医师或基层医师，为提高基层和一线医师对主动脉夹层疾病的专项诊疗水平，降低医疗风险，减少该类医疗纠纷事件的发生率，建议省级卫生行政部门定期组织由技术力量较强、临床经验丰富的（如医学院校附属医院、省级医院等）心血管专科教授对急诊医师及基层医师进行培训，加强对主动脉夹层的认识及提高诊疗水平。

（3）加大对基层医院的经济支持和医疗硬件设施投入（如配备彩超、CT等），并对影像医师进行培训，从而提高主动脉夹层诊断率，使患者得到及时诊治，降低死亡率。

3.2.3 针对患方因素方案

（1）医方应有积极处理医患矛盾纠纷的态度和方法:如上所述，主动脉夹层患者多为青壮年男性，病情突发、进展迅速，往往在疾病未获诊断的情况下猝死，故患者死亡后，家属大多无法理解和接受、情绪激动，对医务人员进行责难或“讨说法”甚至“医闹”的事件时有发生。而涉事医务人员迫于病人“人多势众”的压力或害怕“说多错多”，对待病人的质询，往往采取回避、遮掩甚至推诿的做法，这种做法无疑加重患方的疑虑和不信任，使矛盾进一步扩大化，不利于事情的处理。正确的做法是:①一旦出现矛盾应积极主动的配合患方取证，比如第一时间复印和封存病历、尸体解剖检验知情同意告知等；②正面回应问题，对病情的进展、诊断、治疗作出科学合理的解释，并主动向患方提出合理解决问题的途径，比如双方和谈、第三方调解，诉讼等。③要充分认识到患方在医疗行为中享有的知情、同意、选择权，无论医方是否存在过错，都应客观坦诚的对待病人的质疑，将诊疗过程中所采取的诊疗行为如实告知患方，尽可能得打消患方疑虑，力求取得患方的信任和谅解，争取将事件控制在院内解决。

（2）对于因患者死亡引发的医疗纠纷案件，首先需明确死亡原因，在明确死亡原因的基础才能进一步分析医院是否存在过错及过错和死亡后果之间的因果关系。因此，为正确处理医患矛盾和纠纷，在患者死亡后，医方应及时、详细地向患者家属说明尸体解剖和死因鉴定的重要性，并签署知情同意书，同意对患者进行死因鉴定，以明确死因。一方面结合病理解剖确定真实死因，有利于临床医生总结经验教训、提高诊疗水平；另一方面一旦发生纠纷，客观的死因鉴定也有利于后续的司法鉴定活动顺利进行。

（3）由于患者家属大多数不具备医学知识，对疾病的发生、发展及预后不能理解，加上对医方的不信任心理，很容易将患者死亡的责任完全推向医方。此时医方千万不可激化矛盾，应主动站在患方立场考虑问题，比如:建议患者家属在死因鉴定结果出来后向自己信任的第三方医院或专家进行医学咨询，以便于患者家属了解患者病情，建立医患相互理解和信任基础。

（4）充分发挥医调委作用:若患者家属通过上述途径仍然对医疗过程心存疑虑或对医学专业解释无法理解，可建议其寻求第三方公益组织“医患纠纷人民调解委员会”帮助，医调委介入调解既可缓解医患双方的对抗性，避免和减少群体性事件和恶性伤医事件的发生，促进医患关系的和谐，维护医院的正常诊疗秩序，又减轻了诉讼压力，节约了司法成本。大部分医患纠纷可通过此种途径调解成功[6]。

（5）对于无法调解的医患矛盾，建议通过诉讼程序、委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，科学分析，划分责任。由于医疗损害案件医患双方冲突较大，专业性强，涉及多学科的临床专业知识，在委托鉴定时应尽量选择技术力量较强的司法鉴定机构（如医学高校内设鉴定机构）进行鉴定，提高鉴定意见的公信力，从专业角度解除患方疑虑，促使医患矛盾通过司法途径解决，避免医闹事件发生。

3.3 医疗损害鉴定中需注意的问题

主动脉夹层是一种局限性、不可复原的疾病，其自然病程预后较差，未经治疗的病人发病初24 h内每小时死亡约1%，半数以上1周内死亡，70%病人2周内死亡[7]。针对主动脉夹层的医疗损害案件，司法鉴定人在鉴定及责任比例划分过程中，应注意以下几个因素:被鉴定人就诊到死亡时间的长短；被鉴定人症状是否典型；医方是否针对被鉴定人的症状体征，结合实验室检查、影像学检查进行疾病的鉴别诊断；医疗机构等级和本地区平均医疗水平。

根据以上因素，建议涉及主动脉夹层破裂死亡的医疗损害责任划分原则如下:（1）被鉴定人就诊到死亡时间在24h内而未能确诊的案例，建议认定医方无责。理由:被鉴定人就诊时间短，病情发展迅速，临床医师进行诊治的时间极其有限。（2）被鉴定人就诊3 d仍未能确诊的案例，建议认定医方的诊疗行为与被鉴定人死亡存在轻微因果关系。理由:被鉴定人就诊时间较长，医方有足够的时间对疾病进行诊断及鉴别诊断，但由于对主动脉夹层疾病的认识不足，导致误诊、漏诊，降低被鉴定人生存的可能性。（3）被鉴定人就诊到死亡时间在7d仍未能确诊的案例，建议至少认定医方的诊疗行为与被鉴定人死亡存在次要因果关系。理由:被鉴定人就诊时间长，医方未能确诊，提示医方认识及临床经验缺乏，未能进一步完善检查、综合分析病情，延误被鉴定人的治疗。（4）其他:若被鉴定人症状不典型，如仅表现为牙痛、咽喉不适、双下肢乏力等，建议酌情予以医方减责。（5）综合考虑医院等级及医师水平。由于国情需要，大部分基层医院医师只接受医学大专的学习，毕业后没有经过临床规范化培训就上岗，实际上并未掌握主动脉夹层等疑难危重症的专业知识，同时，基层医院亦缺乏相关的诊疗辅助检查。在医疗纠纷鉴定中，不能完全以三级甲等医院的要求来认定医方的责任比例。鉴定人应根据涉事医院的医疗机构等级和本地区平均医疗水平进行综合判断。

综上所述，主动脉夹层临床表现复杂，症状涉及多系统，不具有特异性，起病急、病情凶险、进展快，极易误诊、漏诊，且死亡率高，预后差，常在临床上引起医疗纠纷。除疾病本身的特点极易引起医疗纠纷外，患方医学知识的缺乏及情感、经济诉求、医方诊疗水平及处理纠纷的态度等，均可使医患矛盾恶化。通过以下措施可降低主动脉夹层疾病的相关医疗纠纷率:提高基层和一线医师对主动脉夹层疾病的诊疗水平；加大对基层医院的经济支持和医疗硬件设施投入；医方积极应对医疗纠纷，动员家属同意进行客观的死因鉴定；第三方中立机构如医调委、司法鉴定机构的介入等。在主动脉夹层疾病的司法鉴定过程中，司法鉴定人应根据被鉴定人就诊到死亡时间的长短；被鉴定人症状是否典型；医方是否针对被鉴定人的症状体征，结合实验室检查、影像学检查进行疾病的鉴别诊断；医疗机构等级和本地区平均医疗水平等进行诊疗行为过错认定，综合考虑主动脉夹层疾病的发展过程及医疗的不可预知性进行医疗过错参与度划分。