我国养老服务业改革：问题、重点与政策建议*

丁文珺，熊 斌

（1.武汉战略发展研究院，湖北 武汉 430017；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065）

当前我国人口老龄化趋势日趋明显，2017年底全国60岁以上老年人口已达到2.41亿，占到总人口的17.3%；预计“十三五”期末我国60岁以上老年人口将增至2.55亿左右，占总人口比重17.8%左右；[1]2022年我国“6275人口高峰”开始进入老龄化阶段；①根据国家统计局的人口数据进行计算，1962年至1975年为我国人口出生率高峰期，2022年开始这个高峰期出生人口开始迈入60岁以上老年人口统计范围。预计到2025年，老龄人口将进一步激增至3亿人，占总人口的五分之一左右；预计到2050年左右我国老龄人口数量与占总人口比例均将达到峰值，[2]养老服务需求将面临持续刚性增长。以改革为主线加快推进养老服务业发展是积极应对人口老龄化趋势的必然要求，是推进经济社会加快转型发展的重要支撑，也是实现高质量发展的内在呼应。

一、“十三五”时期我国养老服务业进入改革“窗口期”

自2006年“养老服务业”首次在政府层面提出至今，我国在加快形成符合中国特色的养老服务业发展模式上进行了多方位、多层次的积极探索，特别是“十三五”以来我国在养老服务业发展上实现了四个方面的重大突破，养老服务业改革发展进入重要“窗口期”。

（一）从宏观层面，养老服务业首次列入地方五年专项规划

自2006年养老服务业在政府层面提出，从中央到地方陆续从医养结合、智慧养老、养老服务标准化、养老服务体制机制建设等若干领域发文，规范和引导养老服务业的健康发展。“十二五”中后期国务院首次出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》。在文件指导下江苏、山西、海南、广西等省及深圳、成都、杭州、南京等城市陆续出台了养老服务业发展“十三五”规划，这是养老服务业首次作为专项规划被纳入中长期规划体系之中，也意味着养老服务业的发展已经上升为地区中长期发展的重要支撑，养老服务业发展将在一个可持续、可考核的规划性框架中实现健康发展。

值得关注的是，“十三五”以来也是中央层面养老服务业相关政策文件出台最为密集的时期。从规划层面看，国家“十三五”规划将“积极应对人口老龄化”由“十二五”规划中的一节提升至整章内容；从政策层面看，仅2016年至2018年底国家层面出台的与养老服务业发展相关文件已有40余项，其中2016年就高达20项左右。①数据来源：查阅中国政府网、民政部官网，按照“养老服务”类别或关键词检索结果整理所得。养老服务业发展已成为从中央到地方的重要关注内容。

（二）从市场领域，正式提出并推进养老服务市场全面放开

长期以来由于养老服务公益性特征深入人心，养老服务业一直处于由财政资金支持为主、政府供给筹资一体化的资源分配模式，政府过多地直接参与市场供给，以及基于福利性发展目标的多方面限制条件，在一定程度上影响了社会资本参与的积极性、主动性甚至可能性，降低了养老服务业供给质量。针对这一现实问题，“十三五”初期国务院办公厅印发了《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，从养老服务业资金筹集方式上开始了深刻变革，积极引导社会主体参与养老；2017年以养老服务业“放管服”改革为抓手取消养老机构设立许可，并出台了《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》，引导和保障社会资本参与养老服务业领域；2018年把全面放开养老服务市场列入民政部重点任务之一，当前已有29省市相继提出了放开养老服务市场的政策，26省市明确提出向外资开放。[3]

（三）从运营模式，养老服务产业化试点探索全面展开

为发挥好市场机制在资源配置中的基础地位，引导养老服务产业化发展，“十二五”期末财政部会同商务部印发了《关于开展以市场化方式发展养老服务产业试点的通知》，在湖南、湖北、江西、山东等八省开展以市场化方式发展养老服务产业试点。“十三五”期间，这八个省份立足自身特色，陆续出台了具体的试点方案：湖南、安徽等省先后探索成立了养老服务产业基金；甘肃等省从顶层设计层面出台了养老服务产业发展“十三五”专项规划；湖北等省建立了养老服务业试点项目库。多维度推进养老服务业由福利性事业向市场化产业的转变，为我国形成可复制、可推广的养老服务产业化发展模式进行了有益探索。

（四）从系统角度，对养老服务体系构架定义进行了调整

“十三五”时期是我国在养老服务业发展中不断探索居家养老、社区养老和机构养老在养老服务体系中合理定位的关键时期，特别是对于养老机构在养老服务体系中的功能进行了多次完善和修订。“十二五”规划提出养老服务体系建设的目标是“建设以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的多层次养老服务体系”。结合我国国情及养老传统，“十三五”规划中机构养老的定位更改为“机构为补充”，将养老服务机构作为养老服务体系中的“最后防线”。在养老服务产业化不断推进的过程中，机构养老作为我国养老服务相对成熟的发展模式，在探索养老服务市场化过程中发挥出越来越重要的作用。2018年国务院出台的《关于完善促进消费体制机制 进一步激发居民消费潜力的若干意见》再次对机构养老在养老服务体系中的定位进行了修订，提出要“健全以居家为基础、以社区为依托、机构充分发展、医养相结合的多层次养老服务体系”。可以看出，养老服务体系构架在不断完善中更加符合当前我国发展的实际需求。

二、养老服务业改革存在的关键问题

尽管近年来我国在养老服务业发展上进行了若干有益探索，但总体来看，养老服务业在我国仍处于发展的初级阶段。由于经济基础、文化背景等多方面差异，国外成熟的养老服务体系并不能完全适应我国养老服务业发展的现实需求，在当前养老服务业市场化、产业化加速推动的形势下，要从改革的角度推进我国养老服务业的健康发展，必须结合当前我国实际国情，明确现阶段我国养老服务业在“事业”和“产业”之间的合理定位、政府职能在“有限权利”和“有效权利”之间的合理边界、宏观政策在“动态性”和“连续性”之间的合理调控、服务体系在“完善机构养老”和“保障家庭养老”之间的合理平衡，为下阶段养老服务业改革的深入推进理清思路。

（一）发展属性界定：必须结合发展阶段

明确养老服务业在“事业”与“产业”间的合理定位，一直以来养老服务业的属性界定是学界争议较多的论题。虽然养老服务业兼具公益性与市场性这一认知已基本达成共识，但养老服务业中“事业”与“产业”的边界问题尚无定论。部分学者从养老服务供给主体的角度来界定养老服务事业与养老服务产业之间的区别，养老服务业属性界定的目的是为了更好的明确政府的职责边界，而这种界定方式混淆了界定的目的逻辑。

基于养老服务业内涵的复杂性，养老服务业的属性界定必须从两个维度进行综合判断。一是该领域是否具备商品性、竞争性和可逐利性的市场化特征，养老服务业中凡是具备该项特征的领域，其改革的最终目标定位都应该是产业化方向，同时应把发展现实基础作为时间维度融入判断体系之中。在养老服务业改革的漫长过程中，“事业”与“产业”的属性界定应是在既定目标下的逐步演进过程，一些涉及到国计民生和社会稳定的领域、一些在现实发展基础上产业资金利润率明显低于社会平均利润率的领域、一些在当前发展阶段资本积累能力和扩大再生产能力明显不足的领域，因其受发展阶段影响具备“弱质产业”特性，[4]所以这些领域在改革时的属性判定应该根据发展基础进行动态调整。

在推进养老服务业改革时，必须首先明确当前发展阶段改革主体的属性判定，避免长期以来因养老服务具备的公益性特征而形成对于政府过度依赖的惯性思维，积极引导和发挥市场在养老服务业中的主体地位，使我国养老服务业能够更好地满足多层次、个性化的养老服务需求，防止政府因过多参与养老服务带来超越经济发展阶段的“福利陷阱”。在养老服务业市场化、产业化快速推进的同时必须清楚地认识到养老服务业中具备产业化属性的部分领域因其“弱质性”特征，在很长一段时期内仍需要通过事业化发展来带动产业化推进，谨防脱离发展基础和发展阶段的产业化带来养老服务业的“公益缺位”。

（二）政府职能定位：必须依托实际需求，理清“有效权利”与“有限权利”的合理边界

改革开放以来我国养老服务业改革推进的过程实际上就是政府在发展中不断探索其职能定位的过程，作为养老服务事业的责任主体和养老服务产业的监管主体，如何在“放”“管”和“引导”上寻求政府“有效权利”和“有限权利”之间的合理边界，是推进养老服务业改革必须面对的关键问题。

要谨防政府在养老服务业改革中的“职能越位”，以产业化发展为目标的养老服务领域必须逐步将主体让位于市场，以激发市场活力为目标切实发挥好市场在资源配置中的基础性作用，结合系统性政府改革继续深化“放管服”，切实整治政府职责边减边增、明减实不减、有减有不减、擅自扩大行政裁量权等实践乱象，降低市场准入门槛和制度性成本。同时，更需谨防政府在养老服务业改革推进中的“引导缺失”，一是对于具有公益性、福利性特征的养老事业，政府必须切实承担起供给责任和保障“兜底”的主体作用，为有需要的老年人提供基础保障；二是对于已经具备产业化发展基础的领域，政府必须切实承担起规范制度、监督管理和公共服务职能，保障市场的竞争有序和合理规范；三是对于拥有可市场化特性但因发展阶段限制仍未达到产业化标准的领域，政府应切实承担起规划和引导职能，探索其从事业化逐步转向产业化的发展路径，避免过度市场化或超前市场化带来的“公益缺失”。

（三）服务体系构架：必须具备系统性思维，实现“家庭功能”与“社会功能”的同步推进

当前我国已基本形成了家庭养老、社区养老、机构养老为主体框架的养老服务体系。从上海的“9073模式”、北京的“9064”模式、武汉的“9055”模式等相对成熟的养老服务体系来看，以家庭养老为主、根据区域发展特色在社区养老和机构养老中进行有效平衡的养老服务体系框架是我国养老服务体系改革的必然方向。但是伴随着当前家庭结构的小型化、空巢化、空心化现象的增多，如何在养老服务体系构建中合理规划平衡好“家庭功能”和“社会功能”，是养老服务业改革进入深水区所必须明确的关键问题。

从我国未富先老和老龄人口占比基数较大的现实国情来看，尽管未来我国社区养老、机构养老在市场化的推进下会形成更加丰富和多层次的供给体系，但过于盲目的超规格、大规模的兴建养老服务机构，以期在当前家庭养老面临压力下养老服务模式向“公共依赖”转型不符合我国发展的现实基础。同时，更应该注意到家庭养老不仅需要发挥“家庭功能”，如何有效发挥“社会功能”在家庭养老中的补充和保障作用也是养老服务体系改革中需要解决的重点问题。当前我国养老服务业的各项政策关注及财政资金支持基本都聚焦在养老机构建设和社区养老服务设施建设领域，居家养老服务供给质量较低、供给模式单一等问题给本就压力愈大的家庭养老增添了更多负担。如何有效激励和保障家庭养老的供给质量在制度层面仍处于初步探索阶段，目前仅国务院刚颁布的《个人所得税专项附加扣除暂行办法》中开始探索尝试对赡养老人进行专项附加扣除，但多层次、多渠道地发挥政府和社会在“家庭养老”领域的支撑作用仍需多方面尝试。湖北等省份曾就子女照顾失能、患病住院老人休护理假出台了专门政策，但实际执行时困难重重。

（四）宏观政策保障：必须着眼中长期发展，实现政策“动态性”与“连续性”的合理平衡

当前养老服务业改革发展仍处于探索阶段，因此在政策制定时应根据发展阶段进行动态化调整，特别是基于发展条件变化使个别领域发展属性产生边界性调整时，应适时在宏观政策的引导方向、保障方式上进行调整，以确保养老服务业改革的顺利推进。同时，如何严格把控好“动态性”和“连续性”的平衡边界也是养老服务业改革应该关注的重点。2000年以来，我国出台的各项事关养老服务业发展的宏观政策指向的概念表述都缺乏连续性，2000年国务院《关于加强老龄工作的决定》中定义为“老年服务业”；随后国家老龄事业发展“十五”计划、“十一五”规划和“十二五”规划定义为“老龄产业”；2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》中定义为“养老服务业”；2017年出台的老龄事业发展和养老体系建设“十三五”规划中虽然提出了养老服务业的概念，但其定义范围仅为与老龄事业、养老保障体系等并列的狭义养老服务业。因此，探索涵盖多领域发展、涉及多部门权限的养老服务业宏观政策的统一性、连续性是我国养老服务业改革推进必须关注的重要问题。

三、深化养老服务业改革面临的趋势与要求

随着养老服务业改革的深入推进，需要深刻认识到未富先老与区域不平衡并存的现实基础、基础保障与个性化需求并存的需求结构以及新经济、新业态和新模式并存的发展趋势，加快探索出一条符合中国特色的养老服务业发展路径。

（一）立足现实基础：未富先老与区域发展不平衡并存

与西方发达国家人口老龄化过程相比，我国的特殊性在于老龄化进程极短，发达国家经历了几十年乃至一个世纪的老龄化过程，我国只用了18年。较快的老龄化速度直接导致了我国物质财富积累不足，2015年全球84个进入老龄化的国家中，有61.9%的国家人均GNI在1万美元以上，而我国仅7900美元，①数据来源：国际上通常把65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家和地区进入老龄化的标准，经查阅世界银行网站数据后统计，2015年全球有84个国家进入老龄化，其中52个国家人均GNI水平（不变价本币单位）超过1万美元。在人均GNI较低的形势下我国老年人资产拥有量在全球也属于偏低水平，全国65岁以上老人拥有的养老资产仅占全国可支配收入的2%，[5]而美国55岁以上人口拥有全国70%可支配收入。[6]同时，受经济发展基础等多方面因素影响，我国养老服务业发展水平和供给质量在不同区域之间、城乡之间仍存在着明显差距。

未富先老的基本国情和养老服务业区域发展不平衡的现实问题是我国在深化养老服务业改革时必须综合考虑的问题：一是当前养老服务业改革发展的力度必须与我国的现实发展阶段相结合，政府不应该也不可能包揽过多的养老服务。在市场化推进的过程中，应按照需求提供多层次的养老服务供给。但立足当前我国现实国情，政府在事业性领域调控或产业性领域引导时仍应该重点关注面对中低收入者的养老服务供给。二是在养老服务业改革时应综合考虑区域发展基础进行分类推进。对于经济发展基础较好、养老服务业供给质量较高区域应重点在养老服务业市场化、产业化方面进行率先探索，在构建多层次、个性化的养老服务体系上进行先行先试；对于养老服务业发展仍处于较低水平的区域，应在推进基础养老服务保障上重点支持。三是在改革推进时要关注到城市与农村养老服务业难点有所不同。从农村来看，压力在于养老设施落后、专业养护人员不足与留守老人、空巢老人较多的问题并存；从城市来看，挑战在于城镇化推进下养老服务设施供给压力增大与多层次养老服务需求亟需满足的问题。

（二）立足需求结构：基础保障需求与多层次、个性化需求并存

当前我国养老服务业需求仍处于生存型与发展型并存阶段。全国65岁以上老人有49%依靠家庭供养，29%依靠公共养老金和低保维持基本生活，同时高龄老人、失能老人、患有慢性病的老人持续增多，80岁以上高龄老人已达到2500万人，失能老人突破了4000万人，[7]这些老人仍处于亟需基础保障型养老的阶段。与此同时，随着经济发展水平的提升，也有越来越多的老人追求高质多元及个性化的养老服务，从第四次中国城乡老年人抽样调查可以看出。与上一轮调查相比，城乡老年人在日常生活支出、医疗费支出等方面占比降低，但在文化活动支出、非经常性支出等方面占比提高，一些新兴的养老服务领域开始逐步受到越来越多老人的关注。[8]

面对需求结构的多元化特征，在养老服务业改革推进时一方面需要健全和完善具有公益性、普惠性特征的基础保障，尤其对 “三无”老人、低收入老人、经济困难老人中的失能半失能群体需要从制度上保障其能够享有基础养老服务供给；另一方面，要引导社会资本以市场为导向推进养老服务供给方式、供给内容的多元化，保障和支持养老服务创新和个性化、特色化发展。同时，可继续深化和推进养老服务领域各项试点示范工作，在探索中形成符合我国发展基础和需求特色的养老服务供给体系，切实满足养老服务多样化需求。

（三）立足发展趋势：新经济、新业态与新模式并存

当前新一代科技革命和技术革命深入推进，养老服务业发展面临着更多新的变革，其改革应顺应趋势、紧抓机遇，为自身发展注入更多新活力。一是随着新经济时代的来临，数字经济引领下“互联网+”应用逐步走向成熟。在改革推进时应把握这一发展趋势对于养老服务业转型升级的重要意义，探索以养老服务为导向的智能硬件设施建设、依托互联网的养老服务大数据发展、养老服务数字平台盈利模式等，使养老服务业朝着规范化、便捷化、智能化方向发展,形成发展新生态。二是分享经济的快速崛起为养老服务业的发展提供了更多可能性，养老服务业在发展模式上将会面临更多的选择。但由于当前分享经济本身也处于初期探索阶段，因此在养老服务业改革时既需要紧抓新趋势、新机遇，也需要提前做好风险规避等相关保障。三是产业融合跨界发展将为养老服务业带来更多新的业态，如：融合家庭服务、医疗保健及房地产产业的老龄社区，融合文化、旅游产业的老年文旅，融合金融保险产业的养老金融等。养老服务业应在探索产业融合发展的过程中加快形成若干产业链长、覆盖领域广、经济社会效益显著的养老服务产业集群。

四、深化养老服务业改革的政策建议

面对新趋势、新要求，深化养老服务业改革应以提升供给质量、推进供需有效对接为方向，从市场政策、产业政策、人才政策、组织政策四个维度着手，加快探索出一条符合我国发展特色的养老服务业改革路径。

（一）市场政策：加快营造公平有序的市场环境

养老服务业中供需不平衡的结构性问题，究其根本是因为供给侧存在的体制机制障碍束缚了有效供给，使供给无法对市场中的变化做出积极反应。打破垄断、健全要素市场，营造统一透明、公平有序的市场环境，是实现养老服务业供给侧结构性改革的根本途径。为此，要做好以下两方面工作。一是要正确处理好政府与市场的关系，着力分清养老服务产业与养老服务事业之间的界限。政府在切实承担好养老公共服务体系建设、群众基础养老保障等领域托底责任的同时，必须充分认清养老产业的商品特性，发挥好市场在配置资源中的决定性作用，放手让企业和社会组织按市场规律运作。[9]二是完善产业发展制度保障，切实落实好全面放开市场准入制度的各项政策保障，健全养老市场领域财税、土地、融资等相关领域的政策体系，使企业自主经营、公平竞争，消费者自由选择、自主消费，商品和要素自由流动、平等交换，进而推动经济向更高级形态、更复杂分工、更合理结构演进。

（二）产业政策：加快构建供需对接的产业体系

一直以来关于养老服务业发展的宏观政策多数聚焦在养老服务事业领域。随着养老服务市场化、产业化改革的深入推进，加快完善养老服务产业政策，构建供需对接的养老服务产业体系开始成为我国养老服务业改革深入推进的重要内容。一是以满足老年人生活需求为导向，统筹利用各种资源，促进养老服务与医疗、家庭服务、健康、教育等相关产业的融合发展，推进以老年生活照料、老年用品、老年健康服务等为主的养老服务业全面发展；二是以提升老年人生活质量为导向，积极推进养老金融、养老休闲娱乐业、养老旅游等产业发展，丰富养老服务产业新模式、新业态，鼓励金融、地产、互联网等企业进入养老服务产业；三是繁荣老年用品市场，积极支持针对老年人特殊需求的特种消费品发展，支持老年用品制造业创新发展，采用新工艺、新材料、新技术，促进产品升级换代。[10]同时，值得关注的是，在养老服务产业领域发展模式、发展趋势仍处于探索期的阶段，政府产业政策制定时应跳出选择关键领域、重点项目做大做强的传统思路，产业政策应重点聚焦在整体市场培育和关键环节引导，以市场为主体探索出适合我国国情、符合需求结构的产业发展体系。

（三）人才政策：推进专业性人才培育与认证

专业化的养老服务人才是提升养老服务业质量的关键，也是当前我国养老服务领域的薄弱点。一是要从人才结构上着手，完善养老领域专业学历教育体系。学习借鉴日本等先进国家适时调整设置养老服务专业人才教育培养方向的经验，完善大学及相关专科院校学科专业设置体系，以既要培养造就一批学术造诣精深、创新能力突出的高端服务人才，又要加强基础专业技术人才队伍为目标，加强人才队伍培养。二是提升现有人才队伍质量水平，大力加强养老服务专业人才教育培训机构硬件建设、师资队伍建设和培训课程建设，加强养老服务人才职业化再教育，通过在职培训、就业培训等渠道，多方面提高养老服务人员专业技术水平。三是加快建立养老服务各领域人才认证标准，实行养老服务从业人员的资格认证制度和考核制度，分步骤、分阶段实施持证上岗，切实保证养老服务供给质量。

（四）组织政策：构建养老服务监督评价体系

当前无论是养老服务市场还是养老产品供给市场都尚未形成统一的评价体系，一些公办养老机构评价体系也多以硬件设施为主要评估标准，缺乏对养老服务质量的监督。随着当前养老市场的全面放开，产业标准体系及评估监督体系亟待完善。一是要制定严格的养老服务质量标准和操作规范，注重标准量化和可操作性，为行业监督提供基础依据；二是要加快建立有效的监督检查机制，加大对养老服务产业的监管力度，切实维护市场秩序，确保老年人在接受服务过程中合法权益不受损害；三是推行养老机构养老服务绩效评估制度，推进第三方对养老服务机构进行定期监督检查，对养老机构的人员、设施、服务、管理、信誉等进行综合评估，并向社会公布评估结果，规范养老服务行为。