经脐静脉中心静脉置管在早产低出生体重儿中的临床应用

夏晓芹，卢庆晖，彭爱霞，许瑶，张家杰，张松青

(中山大学附属东华医院 新生儿科，广东 东莞 523110)

随着产科和新生儿急救医学的不断发展，早产儿特别是极低和超低出生体重儿的存活率逐步提高，这些患儿病情危重，需随时保持静脉通道通畅，以便及时使用急救药物、血制品、高渗营养液体，以及监测血流动力学。经脐静脉中心置管作为一种新生儿科中心静脉置管技术，为提高抢救及治疗成功率、减轻患儿反复静脉穿刺提供了另一途径[1- 2]。作者总结了早产低出生体重儿经脐静脉中心静脉置管的临床应用情况，并与同期应用经外周中心静脉置管进行了综合比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2014年2月至2017年7月我院新生儿科的早产低出生体重儿。入选标准：出生体重<2 500 g、胎龄≤36周，出生后存在严重疾病或体重低，需要长期行肠道外营养的新生儿；排除标准：合并脐部畸形、腹膜炎的新生儿。

1.2 方法

1.2.1 脐静脉置管指征 生后需行中心静脉压监测，紧急静脉输液或给药，须长时间保留中心静脉通路以及换血或部分换血的患儿。

1.2.2 置管方法及中心静脉置管成功标准 (1) 脐静脉置管(umbilical vein catheterization,UVC)方法[3]。 患儿置于远红外保暖台上或婴儿培养箱内，予以心电、呼吸监护，操作者测量剑突至脐根部的距离来确定导管置入长度。常规消毒、铺巾，在距脐根部0.5～1 cm处切断脐带。选用法国美德医用导管研制集团(PRODIMED)生产的3.5F(体重1 500 g及以下者)或5F(体重1 500 g以上者)婴儿脐动静脉导管。插管前以肝素生理盐水(1 U·ml-1)充满导管，导管插入至预定深度，回抽有血液顺利流出后行床边X线检查，观察导管的位置。导管末端位于膈上0.5～1.0 cm(约第7至8胸椎水平)者为中心静脉置管成功；导管末端高于膈上1.0 cm者根据X线片测量结果，将导管向外拔出相应距离，调整至膈上0.5～1.0 cm；导管末端位于膈上0.3 cm以下及其他位置者，将导管向外拔出，使其末端位于肝影外、脐静脉内。确定位置后，将脐残端缝合结扎，并与导管共同固定；采用水胶体敷料(多爱敷)进行桥式再固定。(2) 经外周静脉中心静脉置管按规范操作。

置管成功后接微量输液泵持续静脉输注，速度不予限定。每4 h用生理盐水冲洗管道1次；脐部进行常规清洁、消毒处理。导管末端位于下腔静脉内，有回血者可进行CVP测定、静脉血液标本采集等。

1.2.3 导管留置时间 (1) 经脐静脉进入下腔静脉者导管留置时间为2～3周，未进入下腔静脉而位于脐静脉内者留置时间为7～10 d；(2) 经外周静脉中心静脉置管留置时间为>3周，无须使用静脉导管时尽早予以拔除。

1.2.4 心电监测及肝功能监测 常规进行心电监测，至置管后至少2 d；脐静脉置管后每7～10 d行肝功能监测、常规肝脏及血管超声检查。

1.3 观察指标

1.3.1 中心静脉置管成功率 (1) 经脐静脉中心静脉置管的目标位置为下腔静脉，达目标位置，并能顺利输液者为置管成功；(2) 经外周静脉中心静脉置管的目标位置为上腔静脉，达目标位置，并能顺利输液者为置管成功。

1.3.2 导管相关并发症 (1) 出口部位渗血和/或渗液；(2) 出口部位感染[4]；(3) 非计划拔管；(4) 导管相关血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)，即按中华医学会重症医学分会《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》标准[4]，确诊、临床诊断或拟诊CRBSI者；(5) 导管尖端培养阳性[4]；(6) 其他置管并发症如心律失常、胸腔积液及肝脏损害等；(7) 其他可能与置管有关的并发症如胆汁淤积综合征、坏死性小肠结肠炎等。

1.4 统计学处理

数据分析使用IBM SPSS Statistics 22统计软件，组间比较采用t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

见表1。

行经脐静脉中心静脉置管(脐静脉组)133例，其中男72例，女61例，胎龄25～36周，出生体重500～2 200 g；行经外周静脉中心静脉置管(外周静脉组)83例，其中男44例，女39例，胎龄25～36 周，出生体重500～1 800 g。两组一般资料比较，差异无统计学意义。

2.2 两组置管成功率比较

见表1。

表1 两组置管成功率比较例

两组置管成功率、未进入中心静脉率及置管失败率比较，差异均无统计学意义；脐静脉组一次操作进入中心静脉成功率为72.18%，外周静脉组一次操作进入中心静脉成功率为57.83%，两组一次操作进入中心静脉的成功率差异有统计学意义(P=0.03)。

2.3 导管相关并发症比较

见表2。

表2 两组置管并发症比较例

脐静脉组置管患儿年龄和留置时间分别为(12.76±9.12)h和(12.20±6.32)d；外周静脉组置管患儿年龄和留置时间分别为(11.18±6.11)h和(22.58±13.57)d。因置管患儿年龄、留置时间与临床选择及预先设定有关，故未行统计学分析。

3 讨 论

近年来，早产儿的出生有不断上升的趋势。脐静脉置管，特别是经脐静脉中心静脉置管的应用也日益增多。脐静脉置管操作简单易行，且留置时间长，因其具有为远期治疗保留血管通路、留取静脉采血通道、建立动态监测CVP通路的潜在优势而日渐得到推广[5]。早产儿经外周静脉中心静脉置管一般要在出生7 d后进行，且不适合输血和抽取血标本，这些缺点使其在早产儿及危重儿抢救和治疗过程中的应用受到限制[6- 7]。有学者[8]提出，两种操作的合理联合应用可能达到更理想的临床效果。有研究[9]认为，极低出生体重儿中脐静脉置管联合经外周中心静脉置管具有成功率高、留置时间长、不增加感染等优点。因此,研究脐静脉置管及经脐静脉中心静脉置管在早产儿中的应用显得日益重要。

有学者[10]认为，外周静脉中心静脉置管穿刺成功率高，而经脐静脉穿刺顺利达到下腔静脉的成功率并不高。但本研究结果显示，经脐静脉置管达到下腔静脉的成功率与经外周静脉置管达上腔静脉的成功率并无差异，且经脐静脉置管一次操作进入中心静脉成功率明显高于经外周静脉置管，表明经脐静脉置管术操作相对简单，历时短。这与国外文献成功率报道[11]相类似。

脐静脉置管相关感染的研究[12- 13]是国内外学者关注重点。本研究结果显示，脐静脉组出口部位渗血渗液率和导管病原菌定植率高于外周静脉组，分析渗血渗液原因可能与新生儿脐部本身是一个天然的伤口以及脐静脉置管时脐部缝扎的松紧度有关；而导管病原菌定植率高可能与本研究中经脐静脉中心静脉置管留置时间较长，而脐部本身天然易存留定植菌有关，导管拔出时尖端通过脐部可能致污染。因此，虽然脐静脉组出口部位渗血渗液率和导管病原菌定植率高于外周静脉组，但CRBSI率与外周静脉组比较并无显著性差异，两组CRBSI每1 000血管内导管日发生率与文献[14]报道相似。但排除脐部可能污染后，是否经脐静脉中心静脉置管有较高的导管尖端病原菌定植率，是否由此可引发更高的CRBSI风险，有待进一步研究。有文献[11]报道，经脐静脉置管有一定的肝脏损伤率和心律失常发生率，但本研究并未发现以上相关并发症。本研究在操作中当确认置管达到下腔静脉后，即调整置管深度避免过深进入右心房而致心律失常；当置管未达到下腔静脉时，予退至脐静脉中，最大限度地减少了对肝脏的影响。因此，文献报道发生的并发症可能与置管位置相关性较大。另外与经外周静脉置管组对比，经脐静脉置管组的胆汁郁积、NEC的发生率亦未发现有统计学差异。

本研究结果显示，经脐静脉中心静脉置管与外周中心静脉置管成功率相近，但脐静脉中心静脉置管操作方便，置管年龄小，更利于早产低出生体重儿中早期应用。