左心耳封堵术预防非瓣膜性房颤患者脑卒中的中远期随访

朱建，丁建东，陆静，汤成春，童嘉毅，戴启明，张晓黎，鞠翔，章晓国，马根山

(东南大学附属中大医院 心血管内科，江苏 南京 210009)

心房纤颤(房颤)是常见的心律失常之一，其发病率随着年龄的增长而显著增加，其中80岁以上人群发病率可达13%。鉴于该疾病可引起体循环血栓栓塞等并发症，因此有必要予以抗凝治疗。华法林的疗效确切且价格便宜，是房颤患者预防脑卒中的主要用药，但其治疗窗窄，疗效受多种食物和药物的影响，存在抗凝不足或出血的风险。同时，在无禁忌证的情况下患者需终身服用华法林，并采用国际标准化比值(INR)进行监测及调整剂量。新型口服抗凝药，如达比加群和利伐沙班的抗凝效果不劣于华法林，但价格昂贵，尽管不需长期监测INR，但仍有出血的风险[1- 2]。

研究[3]表明，90%以上的非瓣膜性房颤患者的血栓来自于左心耳。房颤时，心房无法节律性收缩,使得左心耳内血流缓慢、排空降低，进而造成血流淤滞和血栓。当血栓随着体循环进入脑血管中，可造成脑组织缺血缺氧，引发脑卒中。该发现为有抗凝禁忌证、出血风险大和依从性差的患者脑动脉栓塞的预防提供了新的治疗思路——左心耳封堵。近年来，该疗法已用于临床，并越来越受到重视。我院2014年9月至2016年6月采用Watchman封堵器完成左心耳封堵术12例，我们将对患者的随访情况作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例患者年龄59～87岁，平均为(72.1±8.2)岁，其中阵发性和持续性房颤各6例，射血分数为48%～74%，具体情况见表1。入选标准：(1) 非瓣膜性房颤患者，年龄≥18岁，病史≥3个月；(2) CHA2DS2- VASc卒中风险评分≥2分；(3) HAS- BLED出血风险评分≥3分，出血风险高和(或)存在口服抗凝药物禁忌证或依从性差。排除标准：(1) 瓣膜性心脏病和感染性心内膜炎。(2) 存在活动性出血，无法进行后续的抗凝和抗血小板治疗。(3) 造影剂过敏。(4) 经 食管超声心动图检查显示左心室收缩功能显著减弱，射血分数≤35%；左心房内可见附壁血栓或浓密的“云雾状”缓慢血流；左心耳开口最大直径<17 mm或>31 mm；房间隔结构异常。

表112例左心耳封堵患者的相关资料

病例性别年龄LVEF/%左心房大小/mm3房颤性质CHA2DS2-VASc评分HAS-BLED评分1男59684.0×6.9×5.9阵发性552男73624.9×7.9×6.8持续性433女68744.2×8.7×6.5阵发性644男66664.4×8.3×6.5持续性325女87585.6×7.6×6.4阵发性436女68687.2×8.3×6.9持续性637男74486.5×9.4×7.4持续性338男80505.8×10.1×8.6持续性759女73635.3×8.4×7.0阵发性4310女66643.6×7.4×6.8阵发性5411女69565.4×8.7×7.1阵发性3212男85595.4×8.0×7.2持续性53

1.2 术前准备

术前完善血常规、肝肾功能、电解质和凝血功能等实验室检查。完善经食管超声心动图检查，排除左心房血栓的形成，明确左心耳的形态及大小，从0°、45°、90°和135°四个角度测量左心耳的直径和深度，以测得的最大直径为参考，选择封堵器尺寸。完善心脏计算机断层成像造影(CTA)检查，测量左心耳形态和左心房大小(前后径×左右径×上下径，mm3)。对左心耳最大直径满足17～31 mm 的患者行左心耳封堵术。术前常规服用口服抗凝药；服华法林的患者维持INR在2.0～3.0之间，如不达标，至少予低分子肝素皮下注射3 d。术前详细告知患者左心耳封堵术的目的、方法及存在的风险，患者均表示了解并签署知情同意书。

1.3 手术方法

(1) 患者取平卧位，全身麻醉，气管插管，常规消毒铺巾后，分别穿刺右桡动脉(监测有创血压)和右股静脉；(2) 置入食管超声探头，于不同平面检视左心耳结构，并测量入口长、短径及深径；(3) 经股静脉置入14 F输送鞘，经下腔静脉将房间隔穿刺鞘送至房间隔后下部，在食管超声引导下穿刺房间隔，置入左心房导丝至左上角的左心耳；(4) 拔除房间隔穿刺针，沿着导丝将6F猪尾导管送至左心耳，于右前斜30°、头位20°和足位20°行左心耳造影，进一步明确左心耳结构并测量其入口长、短径及深径，描绘左心耳轮廓于显示器屏幕，并选择合适规格的Watchman封堵器；(5) 更换加硬导丝，装配封堵器于输送杆顶端，送封堵器至左心耳，当输送杆与14 F输送鞘远端不透X线的标记环吻合后，停止推进输送系统，并将输送鞘后撤5 mm左右，与输送系统外鞘近端锁定；(6) 缓慢同步后撤输送鞘及输送杆，置入封堵器，使Watchman封堵器自膨胀并封堵在左心耳颈部；(7) 行推拉试验，确认封堵器固定良好；再次造影，确认封堵器位置良好、左心耳完整封闭且无明显残余血流后，释放封堵器,移除输送杆(见图1)；(8) 术毕缝扎右股静脉，局部加压包扎，麻醉复苏。

A.左心耳封堵前造影；B.左心耳封堵器定位造影；C.封堵器释放后

图1左心耳封堵术

2 结 果

2.1 左心耳封堵术相关参数

12例患者均成功置入Watchman封堵器，测得的左心耳开口最大直径范围为21～27 mm，深度为26～47 mm，选用的Watchman封堵器规格有24、27、30和33 mm，透视时间为16～43 min，平均(22.92±8.11) min。术中左心房造影和经食管超声心动图均提示,封堵器位置良好，左心耳内无明显残余血流。

2.2 术后用药及随访

术后首先予以华法林口服抗凝45 d，直至封堵器表面内皮化形成，定期复查INR并将其控制在2.0～3.0范围内。然后予以阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg每日1次，连续4.5个月；最后停用氯吡格雷，单用阿司匹林100 mg，每日1次长期治疗。

术后45 d、3个月、6个月、1年和两年进行随访，平均随访(2.12±0.58)年，患者无明显出血、脑卒中、死亡等不良事件发生。经食管超声心动图复查提示，左心耳封堵器位置良好，无脱落和移位发生；10例患者左心耳内无残余血流，2例患者左心耳内可见微量残余血流(<2 mm)。

3 讨 论

目前，抗凝药物仍是非瓣膜性房颤患者预防脑卒中的主要方法，而对于同时存在高出血风险的患者，左心耳封堵术获得越来越多的循证医学证据。左心耳封堵术治疗效果、安全性和可行性得到了PROTECT- AF、PREVAIL[4]和EWOLUTION[5]等多项多中心的大型临床研究的证实。其中EWOLUTION临床注册研究入选1 000 余例房颤患者，均同时存在卒中高风险和出血高风险，行左心耳封堵术成功率达到98.5%，随访1年证实，其预防卒中效果比口服抗凝药更好，且出血发生率显著降低。

我院在使用Watchman封堵器行左心耳封堵术方面已具备一定的临床经验，在前期外籍专家的指导下及后期独立探索中掌握了该介入治疗的适应证和操作要点[6- 7]。行左心耳封堵术过程中，操作者在置入封堵器后立即行左心房造影和经食管超声心动图检查，结果均提示封堵器位置良好，左心耳内无明显残余分流。术中患者均无大出血、心包填塞、空气栓塞等并发症发生，术后阶段性地予以抗凝和抗血小板治疗，以45 d、3个月、6个月、1年和两年的频率进行随访，患者均未诉有明显出血、脑卒中等不良事件发生，复查经食管超声心动图均未见左心耳内有明显残余分流。

左心耳封堵术的要点在于在经食管超声心动图的指引下准确测量左心耳的最大开口径和深度，选择大于左心耳最大开口直径10%～20%的封堵器，并规范封堵器的置入流程。我们的经验是，在开展这种新疗法的早期，术前主要术者要一起模拟操作流程，对可能发生的并发症要有预案；严格按照标准选择病例，抗凝治疗要充分；左心耳结构复杂，壁薄，需规范操作，动作要轻柔，谨防心脏破裂等严重并发症。

今年3月以来，我院开始使用国产LAmbre左心耳封堵器行左心耳封堵，已完成5例，其中2例同时行房颤射频消融治疗，均取得了成功，无出血、脑卒中等并发症，目前仍在随访中。左心耳形态多变，个体差异非常大，而LAmbre封堵器型号多，灵活性大，收放自如，更适应左心耳的特点，可以预见其广阔的应用前景。

综上所述，随着左心耳封堵装置的进步和左心耳封堵术的有效性和安全性的提高，以及越来越多的临床证据，左心耳封堵术已经被写入国内外多个房颤治疗指南，未来有望成为具有抗凝禁忌证或依从性差的非瓣膜性房颤患者预防脑卒中等血栓栓塞并发症的首选治疗方案。随着更多种类和规格的封堵器问世，有必要进行长期的大样本的临床试验进一步证实其远期临床治疗效果和安全性，优化封堵器的选择和使用。