危重新生儿急性肾损伤的高危因素分析

钱力，程锐，陆亚东，陈秋霞，张爱华

(南京医科大学附属儿童医院1.新生儿医疗中心；2.肾脏科，江苏 南京 210008)

新生儿急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是新生儿重症监护病房(NICU)中的常见危重症之一。随着围产医学的发展、高龄经产妇增加以及试管婴儿、早产儿、极低/超低出生体重儿增多，危重新生儿的发病率呈逐年上升的趋势，AKI的发病率也在不断增加。近年来报道，AKI在NICU中的发病率为15.6%～71%，死亡率高达20%～60%[1- 4]。AKI是NICU中新生儿致残和死亡的高危因素，AKI的诊疗成功与否直接影响危重新生儿救治的成功率[1- 2，4- 6]。因此新生儿AKI是国内外危重症病学和肾脏病学的研究热点之一[7]，但目前为止，新生儿AKI的早期诊断以及预后评估仍然是一个临床难题。本研究对AKI新生儿的临床资料进行回顾性分析，希望能有助于AKI的早期干预，改善其预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2014年1月至2016年12月期间南京医科大学附属儿童医院NICU收治的78例AKI新生儿作为研究对象，均符合入选标准及本院伦理委员会所制订的伦理学标准。

入选标准：(1)住院期间进行过2次及以上血肌酐检查；(2)满足新生儿AKI诊断标准；(3)年龄≤28 d。排除标准：(1)病史缺失或不完整者；(2)母亲有肾脏疾病或孕期肌酐水平异常。

新生儿AKI诊断标准：(1) 48 h内血清肌酐(sCr)绝对值升高≥26．4 μmol·L-1或较基础值升高≥50%[8]；(2)新生儿生后1周内sCr值>132．6 μmol·L-1，持续至少48 h以上(患儿母亲肾功能正常)[5]。符合以上任意1条即可诊断。基础肌酐值定义为诊断AKI前1周内的最低血肌酐值。

1.2 研究方法

根据国内外AKI相关文献、本院现有的实验室条件及AKI的临床特点确定研究数据。利用病历查询系统采集病历资料，录入到统一的临床病历Excel登记表中，包括临床数据及实验室数据。

1.2.1 临床数据 记录患者性别、年龄、胎龄、入院体重、分娩方式、Apgar评分、孕母年龄、住院时间、多脏器功能衰竭、机械通气、手术、原发病等。同时收集所有研究对象疾病预后信息，按结局分为存活组和死亡组。

1.2.2 实验室检查 (1) 血常规。(2) C反应蛋白，采用全自动血细胞分析仪(Sysmex XE2100)测定。(3) 血生化(基础肌酐值、AKI时肌酐值，基础BUN值、AKI时BUN值，基础CysC值、AKI时CysC值，白蛋白、前白蛋白、胆固醇、胆红素、血钙、血磷、血钠、血钾)；采用全自动生化分析仪(Hitachi 7600．020b)测定。(4) 尿常规。(5) 末梢微量血糖。

1.3 统计学处理

采用Excel表录入病例数据，编辑建立数据库。采用SPSS 19.0统计软件进行分析。组间比较采用χ2检验、非参数秩和检验。分类变量用百分比表示。采用单因素分析对预后危险因素进行筛选，对单因素分析中有统计学意义的变量及临床报道有价值的变量采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 危重新生儿AKI原发病的病因分布

引起AKI的原发病主要有：新生儿重症感染36例(46.15%)，消化道畸形术后12例(15.38%)，早产儿呼吸窘迫综合征9例(11.54%)，肾发育异常8例(10.25%)，低Apgar评分7例(8.97%)，其他6例(7.69%)。

2.2 存活组和死亡组临床特征的比较

见表1。

经χ2检验、非参数秩和检验，死亡组与存活组在少尿、Apgar评分上的差异有统计学意义，而在其它因素上的差异无统计学意义。Apgar评分死亡组低于存活组，有少尿症状死亡组明显高于存活组。

2.3 死亡组和存活组在实验室检查结果比较

见表2。

χ2检验显示，死亡组与存活组之间血糖、血钾差异有统计学意义，血糖、血钾异常的可能性死亡组大于存活组；而白细胞、血小板、血钙、血磷、血钠两组差异无统计学意义。非参数秩和检验显示，死亡组和存活组之间血红蛋白、CRP、白蛋白、前白蛋白、CRP/白蛋白、CRP/胆固醇和CRP/前白蛋白值差异有统计学意义，死亡组CRP、CRP/白蛋白、CRP/胆固醇、CRP/前白蛋白值明显大于存活组，血红蛋白、白蛋白、前白蛋白值明显小于存活组。基础肌酐、AKI肌酐等其它实验室指标两组差异无统计学意义。

2.4 新生儿AKI死亡的独立危险因素分析

见表3。

将单因素分析P<0.05的少尿、Apgar评分、血红蛋白、CRP、白蛋白、前白蛋白、CRP/白蛋白、CRP/胆固醇和CRP/前白蛋白、血糖、血钾作为自变量，是否死亡作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，纳入和排除标准分别为0.05和0.10。结果显示，Apgar评分、前白蛋白、血钾是死亡的高危影响因素，Apgar评分低、前白蛋白低、血钾异常发生死亡的危险增加。

表1 死亡组和存活组临床特征比较例

注：*采用非参数秩和检验;括号中为四分位数

3 讨 论

新生儿AKI是新生儿重症监护室中常见的危急重症之一。国外学者报导新生儿AKI在NICU中的发病率为8%到24%，死亡率高达20%～60%。本研究发现78例AKI患者中死亡44例，占56．41%。其中生后1周内的新生儿死亡占77.3%，说明围生期新生儿AKI的死亡率更高。AKI的发生与发展及救治成功与否，直接影响了原发病和其它器官的救治机会，进而影响危重新生儿的救治成功率，甚至远期预后。近年来研究者发现，新生儿AKI与慢性肾病有关[10]。所以探索NICU中新生儿AKI的临床高危因素分析具有重要的临床意义。

近年来随着围产医学的发展，早产儿、试管婴儿的出生增加，新生儿AKI的疾病谱发生了很大的改变。早产儿AKI比足月儿更多见，这与国内外许多学者的报道[11]一致。对发展中国家进行的大型研究[12]结果显示，新生儿AKI的首要原因为脓毒症。我们的结果与其相一致，重症感染是AKI发生的主要原因。其原因是新生儿免疫力差、感染重、容易发生休克，进而影响肾血液灌注，另一方面炎性因子直接造成肾损伤引起或加重AKI。所以重症感染者须加强肾功能的监测；发生AKI后尽量选择对肾功能影响小的药物，根据肾功能损害情况调整用药剂量，可以选择减量法或者延长给药间期法。减量法为给药间期不变但是每次给药剂量减少，延长给药间期法为每次给药剂量不变但是给药时间延长。连续性肾替代治疗(CRRT)可以增加药物分布和清除率，与没有使用CRRT患者相比，采用CRRT的患者需要增加药物剂量以达到有效的抗感染治疗，而且需要评估肌酐清除率决定给药的剂量。所以并发了AKI的重症感染患儿，尤其是应用了CRRT者，抗生素的用法用量是复杂的，须个体化治疗动态监测药物的血药浓度以及通过肌酐清除率对肾功能进行监测。

本次研究中原发病排在第2位的是消化道畸形手术后。这类患儿术前常合并感染，尤其是消化道穿孔者，肠道毒素吸收，全身感染重。加上手术应激等多重因素可引起肾血流减少；术后不恰当的液体复苏，容量超负荷[9]等都可能引起AKI或加重AKI。术前积极纠正内环境紊乱、控制感染、纠正休克、改善肾血液供应，术后加强抗感染的同时注意营养支持如输注血浆、白蛋白等，密切关注液体复苏情况，在改善肾血流的同时注意容量超负荷的监控，以上这些积极有效的救治可以提高消化道畸形婴儿的手术存活率。

有学者报道，低Apgar评分是新生儿AKI发生的主要原因[13]。本研究中有病例是由此因素参与所致，但并不是主要病因，考虑与近年来窒息复苏水平的提高有关。低Apgar评分所致AKI时应强调肾血流的恢复，但是也要警惕缺血再灌注所导致的二次肾损害。

本研究发现，低Apgar评分、前白蛋白低、血钾异常是AKI死亡的高危因素。分析可能与各种原因导致肾组织的缺血缺氧，灌注不足，最终引起肾脏实质的损伤。提示在临床工作中遇到低Apgar评分、前白蛋白低以及血钾异常患者尤其要高度警惕其肾损伤情况，积极处理电解质紊乱、纠正低蛋白血症、加强营养支持，密切动态监测其肾功能；严格计算出入量；监测电解质；评估体重；遇到高容量状态需要反复评价肾功能，保护肾功能，改善肾灌注。

表2死亡组和存活组实验室指标比较

实验室指标存活组死亡组χ2值/Z值P值不同白细胞水平的分布/例0.6010.438 5～20×109 L-123(67.6%)26(59.1%) <5×109或>20×109 L-111(32.4%)18(40.9%)不同血小板水平的分布/例1.2770.258 ≥100×1012 L-125(73.5%)27(61.4%) <100×1012 L-19(26.5%)17(38.6%)不同血钙水平的分布/例0.0400.842 ≥2.0 mmol·L-117(50.0%)21(47.7%) <2.0 mmol·L-117(50.0%)23(52.3%)不同血磷水平的分布/例1.1170.291 ≥2.45 mmol·L-118(52.9%)18(40.9%) >2.45 mmol·L-116(47.1%)26(59.1%)不同血糖水平的分布/例11.7630.001 2.6～7 mmol·L-129(85.3%)21(47.7%) <2.6或>7 mmol·L-15(14.7%)23(52.3%)不同血钾水平的分布/例8.1350.004 3.5～5.5 mmol·L-127(79.4%)21(47.7%) <3.5或>5.5 mmol·L-17(20.6%)23(52.3%)不同血钠水平的分布/例0.0660.797 135～155 mmol·L-118(52.9%)22(50.0%) <135或>55 mmol·L-116(47.1%)22(50.0%)基础肌酐/μmol·L-162.5(39.25,122.25)*75(50,152.75)*-0.6450.519AKI肌酐/μmol·L-1148(106.5,217.5)*172.5(120,266)*-1.3910.164基础BUN/mmol·L-17.07(3.11,11.1)*7.05(4.19,11)*-0.4030.687AKI时BUN/mmol·L-113.61(9.19,19.45)*13.3(9.26,16.9)*-0.2920.770基础Cys/mg·L-11.64(1.35,1.96)*1.83(1.36,2.25)*-1.4710.141AKI-Cys/mg·L-12.43(2.03,3.42)*2.86(2.18,3.26)*-1.0030.316血红蛋白/g·L-1150.5(129.75,176.25)*118.5(103.5,159.25)*-2.7310.006CRP/mg·L-18(8,12)*16(8,33.5)*-2.3520.019白蛋白/g·L-136.15(30,38.68)*30.4(24.95,37.48)*1.9750.048胆固醇/mmol·L-11.42(1.04,2.21)*1.41(1.02,1.88)*-0.8420.400前白蛋白/g·L-10.08(0.05,0.11)*0.05(0.04,0.09)*-2.4090.016总胆红素/umol·L-167.94(31.6,132.91)*69.33(27.24,103.59)*-0.6650.506(CRP/白蛋白)0.26(0.22,0.53)*0.61(0.28,1.04)*-3.2450.001(CRP/胆固醇)6.34(4.44,10.68)*11.63(6.06,36.69)*-2.3380.019(CRP/前白蛋白)152.38(86.67,300)*292.61(156.67,666.67)*-2.9640.003

注：表示括号中数据为四分位数

表3多因素Logistic回归分析

P值OR值OR的95%CI下限上限APGAR0.0411.3371.0131.765前白蛋白0.0380.0000.0000.404血钾异常0.0204.6611.27717.018常量0.0440.079

综上所述，本研究发现重症感染是引起AKI的主要原发病。Apgar评分低、前白蛋白低、血钾异常是新生儿AKI死亡的高危因素。提示临床工作中如果遇到重症感染患儿，尤其是Apgar评分低、前白蛋白低、血钾异常者，除积极治疗原发病外，要密切监测和保护肾功能，早期干预，对于改善预后具有一定的临床意义。

本研究不足之处：本研究是单中心研究，样本量有限，其结果的可信度仍需大规模、多中心的临床研究进一步论证。本次研究随访为近期随访，新生儿期间发生AKI对患者远期肾功能的影响还需要进一步的研究。