吸烟对上颌窦底植骨种植修复术短期疗效的影响

李国阳，朱艳香，王文梅，王翔，牟永斌

(南京大学医学院附属口腔医院/南京市口腔医院 1.种植科,2.黏膜科，江苏 南京 210008)

上颌窦底植骨种植修复术是通过窦底植入骨粉的方式增加垂直牙槽骨高度，使种植体初期得以稳定，以解决上颌后牙区因废用性牙槽骨吸收、上颌窦气化、上颌骨质疏松等引起的剩余牙槽骨高度不足的种植难题，然而上颌窦底植骨种植修复术后种植体有效的骨整合、骨粉的引导成骨、边缘骨水平的维持等都对种植体的稳定性及存留率有影响。另外，文献[1]报道,吸烟产生的有害物质如尼古丁、一氧化碳、亚硝基胺等，可通过影响血液循环及骨代谢的方式诱导组织缺氧，影响细胞外基质的黏附聚集、生长，阻碍矿物类骨质在体内的形成，从而影响种植体骨整合过程，增加术后感染和种植失败的风险。目前国内针对吸烟对上颌窦底植骨种植修复术影响的研究[2- 3]尚不多，故作者对此进行了随访观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年1月至2016年12月于南京市口腔医院行上颌后牙区种植修复的981例患者(置入种植体1 911枚)进行随访，从上颌窦底植骨种植修复术的患者中筛选出完全符合入组条件且有效回访者28例(置入种植体71枚)作为研究对象。纳入标准：(1)上颌窦区牙齿缺失但上颌窦区无病变；(2)符合上颌窦底植骨种植修复术的适应证；(3)吸烟者定义为每日至少吸烟1支且连续1年，或一生至少吸过500 g烟叶者，非吸烟者定义为从未吸烟者；(4)全部患者术前、术后和随访期的锥形束CT(cone beam computer tomography，CBCT)影像学资料完整；(5)完成上部结构修复并按时定期复查者。按以上条件，筛选出吸烟组与非吸烟组，其中吸烟组14例(置入种植体27枚)，非吸烟组14例(置入种植体44枚)。

1.2 材料与设备

(1)种植体系统采用韩国Osstem系统及瑞典Nobel系统。(2)植骨材料采用Bio- oss(盖氏胶原骨粉，瑞士)人工骨粉。(3)锥形束CT(Newtom，意大利)。

1.3 病例分组

981例患者依据吸烟与否分为吸烟组和非吸烟组。981例患者中行上颌窦底植骨种植修复术并获有效回访的患者也依据是否吸烟分为吸烟组和非吸烟组。

1.4 手术方法

上颌窦底植骨种植修复术：术前含漱氯己定含漱液1 min，消毒铺巾后，局麻下切开牙龈至牙槽嵴顶，翻开黏骨膜瓣，暴露上颌窦前外侧壁，开窗并剥离窦底黏膜，在上颌窦黏膜下方植入骨替代材料，经牙槽嵴顶植入种植体；或使用Caskit上颌窦底内提升工具盒经牙槽嵴顶备洞，检查黏膜完整后，同期植入骨替代材料，随后植入种植体。

1.5 术后处理及疗效评价

术后10～12 d拆线，术后3～6个月摄片检查种植体骨结合及上颌窦情况，随后进行上部修复。术后随访1～3年，通过影像学及临床检查对种植体存留率、边缘骨吸收以及植入窦底的骨粉在术后当日(T1)、术后6个月(T2)和功能负载后随访期(T3)的变化情况进行分析。种植体功能负载后平均随访(16±11)个月，观察种植体存留率、边缘骨吸收以及植入窦底的骨粉在T1、T2、T3的变化。

1.6 影像学测量方法

1.6.1 种植体存留率 采用Wheeler等[2]提出的存留标准评价种植体存留率。

1.6.3 植入骨粉面积变化 用Image J专用测量软件测量植入上颌窦底骨粉的面积， T1、T2、T3期植入骨粉的面积分别记为S1、S2、S3。与T1期比较，T2、T3期植入骨粉变化为：△S1=S2-S1、△S2=S3-S1。

1.6.4 植入骨粉密度变化 用Image J专用测量软件测量植入上颌窦底骨粉及邻牙牙冠的灰度值，将其比值作为相对灰度值，以此来衡量植入骨粉的密度变化。

O为种植体顶端最高点，P为种植体边缘骨与其颈部接触点，OP为边缘骨高度

图1上颌窦底植骨种植修复术后边缘骨高度的影像学测量示意图

T1、T2、T3期植入骨粉的相对灰度值分别记为G1、G2、G3，与T1期比较，T2、T3期植入骨粉密度得相对变化为：△G1=G2-G1、△G2=G3-G1。

1.7 统计学处理

应用SPSS 18.0软件对两组种植体存留率进行χ2检验，对各组种植体边缘骨吸收、植入骨粉变化进行配对t检验和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

本研究纳入了981例行上颌后牙区种植修复术的患者，共植入种植体1 911枚,吸烟组86例，非吸烟组1 825 例。981例患者中行上颌窦底植骨种植修复术并获有效回访者共28例，其中吸烟组患者14例，共植入种植体27枚；非吸烟组患者14例，共植入种植体44枚。

2.2 两组种植体存留率比较

见表1。981例行上颌后牙区种植修复的患者中，吸烟患者种植体存留率明显低于不吸烟者(P<0.01)。其中所有行上颌窦底植骨种植修复术的患者中，吸烟患者种植体存留率明显低于不吸烟者(P<0.01)。

表1两组种植体存留情况比较

组 别n种植体存留/枚种植体脱落/枚吸烟组86 上颌窦底植骨种植 修复术61(91.0%)6(9.0%) 种植修复术18(94.7%)1(5.3%) 非吸烟组1 825 上颌窦底植骨种植修复术833(98.3%)14(1.7%) 种植修复术974(99.6%)4(0.4%)

2.3 两组种植体边缘骨吸收情况比较

与T1期比较，T2期吸烟组患者种植体周边缘骨吸收差异无统计学意义(P>0.05)，非吸烟组则差异有统计学意义(P<0.05)；吸烟组与非吸烟组之间比较，边缘骨吸收差异无统计学意义,见表2。与T1期比较，T3期吸烟组和非吸烟组种植体周边缘骨吸收均有统计学意义(P<0.05)，吸烟组与非吸烟组之间边缘骨吸收比较，仅腭侧差异有统计学意义，颊侧、近中和远中边缘骨吸收差异均无统计学意义，见表3。

比较表1、2中T1期数据，不难发现有些许差异，原因是两组中均有极个别患者缺少T2期CBCT数据，考虑到回访率低和样本量较少的现状，将两组中极个别缺少T2期CBCT数据患者的T3期数据保留到分析中，这样就出现了T3期数据比T2期数据稍多，但仍遵循随机原则和配对T检验原则，满足数据的正态分布检验和方差齐性检验。

采用6061铝合金和AZ31B镁合金作为试验材料，试板尺寸为300 mm×70 mm×6 mm，其质量分数分别见表1和表2。试验前先用砂纸将镁板和铝板打磨干净，除去表面氧化膜，再分别用丙酮和酒精擦拭待焊部件油污部位。然后用夹具将对接的两板固定，采用根部直径为6.2 mm，端部直径为4.3 mm，轴肩直径15 mm，长度为5.7 mm，带有螺纹的锥形搅拌针进行镁/铝异种金属的搅拌摩擦焊试验。利用扫描电镜观察断口形貌和能谱分析并用XRD对断口物相进行分析。

经t检验，T2期吸烟组与非吸烟组边缘骨吸收比较，差异均无统计学意义(颊侧P=0.29，腭侧P=0.77，近中P=0.51，远中P=0.67)；T3期吸烟组与非吸烟组边缘骨吸收比较，除腭侧差异有统计学意义外(P=0.02)，其余差异均无统计学意义(颊侧P=0.31，近中P=0.27，远中P=0.18)。

表2 T2期内各组间颊侧、腭侧、近中和远中边缘骨平均吸收情况mm

表3 T3期内各组间颊侧、腭侧、近中和远中边缘骨平均吸收情况mm

2.4 两组上颌窦底内骨粉面积变化比较

与T1期比较，T2、T3期时吸烟组、非吸烟组上颌窦底植入的骨粉均有吸收(P<0.05)。但吸烟组与非吸烟组之间骨粉吸收差异无统计学意义，见表4。上颌窦底植骨种植修复术后的种植体在功能负载第1年骨粉吸收明显，第2、3年逐渐减少，趋于稳定。

表4 各组植入的骨粉在随访期内的变化mm2

2.5 上颌窦底内骨粉密度变化

上颌窦底植骨种植修复术后，吸烟组与非吸烟组植入的骨粉密度均在T2期升高，在T3期出现下降，但比T1期升高，且差异有统计学意义(P<0.05)，但两组之间骨粉密度变化差异无统计学意义,见表5。

表5两组间植入骨粉的相对灰度值在随访期内的变化

组 别T2期骨粉相对灰度值变化(ΔG1)T3期骨粉相对灰度值变化(ΔG2)吸烟组0.61±0.260.18±0.20非吸烟组0.58±0.260.27±0.16P值0.5830.251

3 讨 论

因吸烟与上颌窦底植骨种植修复术后种植体的骨整合、植入的骨粉内血管化、术后感染等密切相关，因此本研究主要探讨吸烟与上颌窦底植骨种植修复术疗效之间的关系。研究结果发现：在行上颌窦底植骨种植修复术的患者中，吸烟患者种植体的存留率明显低于不吸烟者，且这个结论在上颌后牙区所有行种植修复的患者中均适用。我们的结果与以往大部分学者的研究[3- 5]结果相一致，提示吸烟者的种植失败风险更高、再生效果不佳。有报道[6]显示，烟草烟雾中的化学成分如尼古丁、一氧化碳、氰化氢等可以通过减少红细胞及巨噬细胞的释放，减少组织灌注，抑制血管化，并降低宿主抗感染能力，从而影响种植体的骨整合，增加种植术后发生并发症的风险。综合本研究结果，建议患者术前应戒烟以降低上颌窦底植骨术后感染和种植体脱落的风险。

有研究[7]显示，吸烟会引起种植体边缘骨的持续丧失。本研究发现，功能负载1～3年间，吸烟组和非吸烟组种植体的颊侧、腭侧、近中和远中均表现为不同程度的边缘骨吸收，但组间差异仅出现在腭侧边缘骨。分析其中原因可能为烟草烟雾经烟嘴吸入，最先接触的是腭侧黏膜，烟雾经咽部从鼻腔溢出或经口腔吐出，高浓度烟雾内的有害化学物质侵入黏膜，与种植体腭侧骨板接触，削弱其免疫力，使种植体周围组织对细菌易感性增加，导致种植体周围病，逐渐引起边缘骨丢失。另一方面，有研究[8]表明，烟雾中化学物质会降低成骨细胞的活性，刺激破骨细胞分化，直接引起种植体边缘骨吸收。有学者[9]指出，吸烟量大的患者种植体周围边缘骨丧失高于吸烟量低者，说明吸烟的不利影响与吸烟的量相关，这解释了为何本研究中近中、远中和颊侧边缘骨吸收在两组间均无显著性差异。多数临床研究结果表明，吸烟是导致伤口愈合较慢和种植失败的重要因素之一，吸烟的不利影响短期或许不显著，本组在术后6个月时边缘骨吸收在吸烟组及非吸烟组间并没有表现出差异，但随着种植体的功能负载及烟雾作用效果的累积，远期影响逐渐显现，未来需要将腭侧黏膜取样来检测其内炎症因子，将吸烟患者按吸烟量(轻度每天6～12支，重度每天20～40支)分组，来进一步验证实验结果。

本研究还发现，吸烟对上颌窦底植骨种植修复术后植入的骨增量材料的重塑影响不明显。本资料显示，随着负载时间增加，植入的骨粉引导临近的骨细胞爬行沉积，并逐步被活化的吞噬、破骨细胞吸收替代，所以植入骨粉体积逐渐减少。骨增量材料内出现血管化、新骨生成，故而骨粉密度逐渐升高[10]。不管使用哪种生物材料，种植手术的成功依赖于高质量骨的形成，因此血管化是骨增量成功以及维持长期疗效的关键因素[11]。而烟草烟雾抑制血管化，可造成种植体二期稳定性下降，骨整合失败[12]。但本研究结果显示，在吸烟组与非吸烟组之间骨粉变化差异并无统计学意义，可能与使用的骨增量材料主要为Bio- oss人工骨粉与自体骨的混合物，具有较好的骨引导性有关。已有研究[13]表明，Bio- oss人工骨材料比自体骨吸收率低得多，故能较长时间维持窦底骨新生所需要的空间，保持种植体的相对稳固。有学者[14]认为，成熟的手术技术、优良的材料和先进的手术设备，在一定程度上减少了术后并发症，抵抗不利影响。因此，较为成熟的上颌窦底植骨种植修复术，以及Bio- oss人工骨粉优良的综合性能可能抵抗了吸烟对增量材料的不利影响，但远期疗效还需要扩大样本量长期观察。

本研究结果和以往研究[5，9]发现，吸烟并非是种植的绝对禁忌证，术前充分告知患者吸烟作为风险因素对种植体存留率和边缘骨维持的不利影响，将会提高患者的依从性，降低吸烟的影响。但本研究存在样本量小、未对吸烟量进行分类及讨论等不足，还需要进一步考虑上述问题观察长期结果，以提高结论准确性和临床实用性。