脑转移瘤影像学诊断的难点解析

2019-01-25,

广东医学 2019年1期

中山大学附属第七医院放射科(广东深圳 510107)

脑转移瘤占所有成人脑肿瘤的40%，颅外恶性肿瘤向颅内转移为20%～40%[1]，这种颅内转移发生率取决于原发肿瘤的组织学类型：肺癌占20%，黑色素瘤占7%，肾癌占6.5%，乳腺癌占5.1%，结直肠癌占1.8%[2]。肿瘤可以通过血行、淋巴、解剖孔道转移至脑的不同部位，其中包括颅骨、硬膜、软脑膜、脑实质，甚至包括脑室、垂体、桥小脑角区等不典型部位的转移瘤[3]。结合临床病史，颅内多发脑转移瘤其影像学诊断一般不难。影像学对脑转移瘤诊断的难点在于肿瘤单发、肿瘤转移到罕见部位或肿瘤征象不典型。现结合临床典型病例进行影像学诊断和鉴别诊断分析。

1 颅内脑实质单发转移瘤

1.1 影像学分型和表现脑实质单发转移瘤可以按肿瘤的大小和形态分为结节状(≤3 cm)、肿块状(>3 cm)和环状。

1.1.1 结节状单发转移瘤转移结节较小，影像学多以不规则水肿为主要表现。

病例1，男，58岁。头疼20多天来诊。影像特征为右侧顶叶中央后沟内侧片状不规则T1WI低信号(图1-A)，T2WI高信号(图1-B)，T1WI增强后小结节强化(图1-C)，诊断为结节状转移瘤(肺癌脑转移)。

A：右侧顶叶中央后沟内侧片状不规则T1WI低信号；B：T2WI高信号；C：T1WI增强后小结节强化

图1结节状转移瘤(肺癌脑转移)影像

1.1.2 肿块状≥3 cm实性肿块病例2，女，69岁。头疼、失眠数月来诊。患者MR检查显示左侧额叶团块状T1WI低、稍高混杂信号(图2-A)，T2WI等-稍高信号，肿块周围水肿T2WI高信号(图2-B)，增强扫描团块明显强化，边界清楚，水肿不强化(图2-C)，诊断为肿块状转移瘤(肺癌)。

A：左侧额叶团块状T1WI低、稍高混杂信号；B：T2WI等-稍高信号，肿块周围水肿T2WI高信号；C：增强扫描团块明显强化，边界清楚，水肿不强化

图2肿块状转移瘤(肺癌)影像

1.1.3 环状转移瘤病例3，男，46岁。头晕头痛1年(发作性阵痛)，伴右侧肢体乏力半年前来就诊。患者MR检查显示左侧额叶团块状T1WI低和等混杂信号(图3-A)，T2WI等-高信号并不均匀，肿块周围水肿T2WI高信号(图3-B)，增强扫描呈花环样强化，边界清楚，水肿不强化(图3-C)。诊断为环状转移瘤(肺癌脑转移)。

A：左侧额叶团块状T1WI低、等混杂信号; B：T2WI等-高信号并不均匀，肿块周围水肿T2WI高信号; C：增强扫描呈花环样强化，边界清楚，水肿不强化

图3环状转移瘤(肺癌脑转移)影像

1.2 病例读片解析及鉴别诊断

1.2.1 影像难点解析单发转移瘤注意观察要点：(1)肿瘤的形态，多以结节状(如病例1以小结节和大面积水肿，呈现“小瘤灶大水肿”典型脑转移瘤表现。若无水肿的转移结节灶，平扫容易漏诊，建议临床怀疑颅内转移时应增强扫描。(2)转移瘤出血征象，一般为少量出血(如病例2)，肿块内密度/信号不均匀，出血灶使T1WI稍高信号、T2WI实质部分等低信号。肿瘤边界清楚，水肿明显。(3)肿瘤呈环状，中央低密度/低信号，增强后呈环状强化，转移瘤相对于其他肿瘤，其边界相对清楚，较规则的环状(如病例3)，瘤周边无“卫星”强化灶。这种形式的转移瘤需与脑胶质瘤、脑脓肿、中枢神经系统淋巴瘤鉴别。(4)转移瘤年龄偏大，病程较短，所谓病程短主要是患者出现症状到影像学检查的时间一般在3个月内。(5)身体其他部位有癌肿原发灶时脑部病灶均应首先考虑转移瘤。

1.2.2 单发脑转移瘤和恶性胶质瘤的鉴别诊断两者在临床表现及MR常规检查表现甚为相似，但治疗及预后截然不同，其鉴别诊断一直是影像学研究的热点。目前主要通过MR功能成像技术，包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)等鉴别：(1)DWI：大多数研究重点放在瘤周区的ADC值的测定[4-5],认为恶性胶质瘤瘤周区仍有肿瘤细胞浸润，ADC值低于转移瘤的瘤周水肿区。但也有少数研究持否定观点，认为ADC值不能鉴别瘤周区肿瘤浸润和血管源性水肿[6]。(2)PWI：有研究表明转移瘤与恶性胶质瘤的肿瘤实质区的rCBV接近，灌注无差异；而瘤周水肿区rCBV值，转移瘤均低于恶性胶质瘤。可能是由于胶质瘤比转移瘤血供丰富,肿瘤血管密集增殖程度高、肿瘤细胞浸润有关[7]。(3)MRS：两者肿瘤实体部分无明显差异，均表现为胆碱(Cho)增高，N-乙酰天门冬氨酸(NAA)和肌酸(Cr)下降。鉴别诊断的重点在于瘤周水肿区：恶性胶质瘤瘤周水肿区常有肿瘤细胞浸润,引起 Cho增高，NAA和Cr下降；而脑转移瘤瘤周水肿NAA、Cr、Cho变化不大，基本在正常范围。

1.2.3 与脑脓肿鉴别脑脓肿增强扫描呈环状强化、较均匀一致的薄壁、无壁结节，周围水肿以轻、中度片状水肿为主，DWI脓肿为高信号、ADC低信号弥散受限，二者的鉴别诊断并不困难。

1.2.4 与脑淋巴瘤鉴别 CT平扫示脑淋巴瘤等密度或较高密度，MRI显示T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，信号多均匀(有免疫缺陷者病灶可见坏死)肿瘤血供并不丰富,但肿瘤以V-R间隙为中心生长, 对血管壁的广泛浸润导致血脑屏障严重破坏，增强扫描肿瘤呈团块状明显均匀强化，可见“握拳”征；有坏死者呈环形强化。病变主体多位于胼胝体、丘脑等大脑深部中线位置。因为淋巴瘤细胞核大细胞质少，细胞排列紧密，DWI可见病灶弥散受限[8]。

2 脑转移瘤的不常见部位

转移瘤的血行性转移最好发于大脑半球、小脑、脑膜。发生在罕见部位往往不容易想到转移瘤而误诊。

2.1 转移瘤罕见部位和影像学表现

2.1.1 转移瘤发生在脑室内病例4，女，50岁。MRI显示左侧脑室三角区内囊实性肿块，T1WI低、等混杂信号(图4-A)，T2WI等-高信号，脑室正常形态消失(图4-B)，增强扫描呈囊实性强化，脑室脉络丛前移(图4-C)，诊断为脑室内转移瘤。

A:左侧脑室三角区内囊实性肿块，T1WI低、等混杂信号; B:T2WI等-高信号，脑室正常形态消失; C:增强扫描呈囊实性强化，脑室脉络丛前移

2.1.2 转移瘤发生在脑干病例5，女，53岁。结肠癌脑干转移。MRI显示中脑左侧大脑脚肿胀，T1WI类圆形低信号(图5-A)，T2WI等低信号，周边水肿高信号(图5-B)，增强扫描呈环状强化(图5-C)。

A:中脑左侧大脑脚肿胀，T1WI类圆形低信号;B:T2WI等低信号，周边水肿高信号;C:增强扫描呈环状强化

2.1.3 转移瘤发生在垂体柄病例6,女，43岁。乳腺癌垂体柄转移瘤。MRI显示鞍上垂体柄结节，矢状面结节紧压垂体-鞍膈后部下陷，T1WI等信号(图6-A)，T2WI等-高信号(图6-B)，增强扫描呈结节强化，正常垂体柄消失(图6-C)。

A:鞍上垂体柄结节，矢状面结节紧压垂体-鞍膈后部下陷，T1WI等信号; B:T2WI等-高信号; C:增强扫描呈结节强化，正常垂体柄消失

图6垂体柄转移瘤(乳腺癌)影像

2.2 病例读片解析及鉴别诊断上述病例均为发生在脑转移瘤的少见部位(脑室、垂体柄、脑干)，既往报道这些不常见部位的转移瘤主要来源于肺、肾脏、胃肠道、乳腺等恶性肿瘤。读片分析：(1)脑室内转移瘤的特点为孤立性的脑室内脉络丛转移，脑室扩大或被肿瘤填充(如例4)，鉴别诊断主要是与原发于脑室内肿瘤如室管膜瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤等鉴别；(2)脑干、桥脑小脑角区(CPA)转移仅发生在颅内转移瘤的0.9%。CPA转移瘤的影像学特征包括T2WI序列和Flair序列上肿瘤等-低信号(可能是转移瘤易出血，如例5)，还可以观察到邻近小脑和脑干血管源性水肿[9]；(3)垂体转移瘤约占颅内转移的1%[10]。乳腺癌和支气管癌是垂体转移瘤最常见的原发肿瘤，MR表现为鞍内和鞍上结节，无蝶鞍扩大或骨质破坏，哑铃形肿块伴鞍膈凹陷是垂体转移瘤的特征[11]，病例6矢状面显示肿瘤结节紧压垂体，鞍膈后部下陷。这些不典型转移瘤影像学的诊断要依赖于癌肿病史，若伴有脑实质内多发转移病灶，转移瘤的诊断可以成立。

3 征象不典型的脑转移瘤

3.1 读片病例和影像学表现

3.1.1 囊性脑转移瘤病例7，男，59岁。CT平扫示右额叶巨大囊性病灶，囊壁T1WI等密度，囊内低密度(图7-A)，增强扫描呈环形强化，囊壁厚薄不一，靠近皮层囊壁厚而不规则(图7-B)，诊断为囊性转移瘤。

3.1.2 出血性脑转移瘤病例8，男，62岁。左侧肢体无力，急诊头颅CT平扫显示右顶叶圆形团块高密度影，周边水肿，诊断脑出血(图8-A)。1周后病情无好转，复查MR，显示T1WI高信号(图8-B)，T2WI高信号(图8-C)，增强扫描示高信号团块的上后缘小结节等信号(图8-D、E)，胸部CT左上肺纵隔面团块-肺癌并阻塞性肺炎(图-8F)。诊断为出血性转移瘤(肺癌脑转移)。

A:CT平扫示右额叶巨大囊性病灶，囊壁T1WI等密度，囊内低密度;B:增强扫描呈环形强化，囊壁厚薄不一，靠近皮层囊壁厚而不规则

图7囊性转移瘤影像

3.1.3 无明显水肿的转移瘤病例9，右顶叶小结节T1WI稍低信号(图9-A)，T2WI高信号，结节周边无水肿(图9-B)，增强扫描呈小环形强化(图9-C)。

3.2 病例读片解析及鉴别诊断影像学征象不典型脑内转移瘤如表现为囊性、囊实性病变，形态不规则、瘤周水肿不明显、增强扫描呈斑点状、线条样等，这类转移瘤不典型的影像学征象其诊断与鉴别诊断均困难。本组病例7囊性转移瘤与分化较好的胶质瘤形态极相似，本例术前误诊为星形细胞瘤。分析本例，除年龄稍大支持转移瘤外，(1)注意肿瘤环壁的完整性，一般囊性转移瘤其环壁完整，胶质瘤的环壁多呈不规则或壁结节；(2)增强扫描除强化的肿瘤环外，周边无“卫星灶”,即其灶周水肿区无肿瘤成分，而胶质瘤灶周水肿区仍存在肿瘤成分(斑点强化灶)。病例8是以脑卒中急诊入院，当时诊断脑出血，治疗1周后病情无好转而复查MR，肿瘤出血的亚急性血肿，MR表现为T1WI、T2WI均为高信号，但肿瘤外上方有一等信号结节，如果不仔细观察分析，仍容易误诊为单纯血肿。肿瘤出血或以全瘤出血为主的肿瘤，以转移瘤多见。无水肿表现的脑转移瘤多为早期转移，有癌肿病史者必须加增强扫描，只要能把病灶显示，结合病史一般不难诊断。