重复经颅磁刺激治疗冠心病合并脑梗死迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病

张塬坤 李 楠 董万亮 贾延劼 赵友民 张力俨 赵国安

1)郑州人民医院，河南 郑州 450000 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014 3)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052 4)新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453000

脑梗死是目前神经内科临床上发生率较高的一种疾病，该病患者经过临床积极治疗后仍存在较高的瘫痪、失用等功能障碍发生率，对患者的日常生活和工作产生严重的影响[1]。脑梗死患者多数情况伴随有一定的生活能力丧失和劳动能力障碍等症状，为患者及其家属带来沉重的精神负担和经济负担，进而对患者的情绪产生严重的影响[2]。冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的心脏疾病，临床上主要表现为胸闷、心绞痛、心悸等，该病对患者的生活质量以及身心健康造成严重的影响。[3]焦虑抑郁共病是冠心病合并脑梗死后迟发性癫痫患者常见并发症，且焦虑抑郁共病患者的病情严重，病程时间长，患者自杀率较高[4-7]。因此，采用积极有效的治疗方式对冠心病合并脑梗死后迟发性癫痫患者焦虑抑郁共病患者进行治疗是提高患者生活质量减轻经济负担的关键。本次研究通过对郑州人民医院2015-05—2018-05收治的80例冠心病合并脑梗死后迟发性癫痫合并焦虑抑郁患者进行研究，探讨重复经颅磁刺激治疗对该病患者的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1．1一般资料选取郑州人民医院2015-05—2018-05收治的冠心病合并脑梗死后迟发性癫痫合并焦虑抑郁患者为研究对象。入组标准：(1)符合相关诊断标准确诊为冠心病；(2)符合《各类脑血管疾病诊断要点》[5]相关诊断标准；(3)初次罹患颅脑损伤；(4)汉密顿焦虑量表(HAMA)≥14分、汉密顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分；(5)患者及近亲属均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)脑出血或有脑出血倾向者；(2)颅内肿瘤患者；(3)罹患严重肝、肾功能障碍者；(4)存在智力障碍和(或)明显失语者；(5)有重复经颅磁刺激治疗禁忌证者；(6)妊娠期及哺乳期患者。将符合纳入标准的80例患者按随机双盲法分为对照组40例和观察组40例。对照组男22例，女18例；年龄42～79(61.43±5.86)岁。观察组男23例，女17例；年龄41～80(60.92±7.24)岁。2组患者性别、年龄、原发疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州人民医院伦理委员会审核批准。

1．2方法

1．2．1 治疗方法：对照组患者给予抗癫痫药物、抗焦虑抑郁药物及脑血管疾病药物治疗，包括阿普唑仑(安定)0.4 mg，po；卡马西平0.1 g，qd，po；帕罗西汀(赛乐特)20 mg，qm，po，应用半年。康复训练的主要内容包括针灸治疗和功能性电刺激治疗，同时协助患者进行翻身训练以及关节活动度训练等。观察组患者在上述治疗的基础上给予重复经颅磁刺激治疗，采用经颅磁刺激器(型号：MAGPR02R30)进行重复低强度、高频经颅磁刺激治疗，线圈的直径为12 cm，在患者的头皮位置进行单次刺激，诱发患者右侧第一骨间外侧肌运动，进而确定运动阈值，之后分别在前额中部、左背外侧和右背外侧作为磁刺激部位，设置刺激频率0.5 Hz，每次持续刺激30次作为一个序列，每日每个部位均刺激一个序列，14 d为1个疗程。

1．3观察指标及疗效评价[8-10]观察2组患者汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评分情况。其中HAMA量表中共涉及躯体性焦虑因子和精神性焦虑因子，均分别含有7个项目。HAMD量表中涉及焦虑及抑郁情绪因子、情感淡漠因子、躯体症状因子和睡眠障碍因子。NIHSS量表包括患者肢体共济失调、意识水平提问、构音障碍及上下肢运动等检查项目，满分为42分，评分越高表示患者神经功能缺损越严重。

另外检测2组患者血浆中去甲肾上腺素和5-羟色胺水平，收集2组患者清晨空腹静脉血5 mL，加入30 μL EDTA-Na2和20 μL抑肽酶充分混匀，以3 000 r/min离心15 min，分离血清并收取上清液，在-20 ℃保存待检。去甲肾上腺素含量测定采用ELISA试剂盒测定，5-羟色胺水平采用5-HT酶免试剂盒测定。另外对比2组患者不良反应发生率，治疗后检测2组患者的肝肾功能，评价对肝肾功能的影响。

2 结果

2．1 2组治疗前后HAMA、HAMD、NIHSS评分比较治疗前2组HAMA、HAMD、NIHSS评分相比均无显著性差异(P>0.05)；治疗后2组各量表评分均显著改善，且观察组改善效果显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组治疗前后去甲肾上腺素水平和5-羟色胺水平比较治疗前2组去甲肾上腺素水平和5-羟色胺水平相比均无显著性差异(P>0.05)；治疗后观察组去甲肾上腺素水平显著高于对照组，而5-羟色胺水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 2组不良反应发生率比较2组临床治疗过程中均无严重肝肾功能异常等不良反应，对照组脑出血和头痛等不良反应发生率为23.26%(10/43)，显著高于对照组的2.33%(1/43)，差异有统计学意义(χ2=8.44，P<0.05)。

3 讨论

脑梗死是目前临床上发病率较高的一种疾病，冠心病合并脑梗死是临床中常见的心脑血管疾病，对人类的健康造成严重的威胁。且脑梗死是癫痫发病的主要因素之一[10-12]。焦虑和抑郁是常见的精神科疾病，焦虑和抑郁临床特征存在一定的相似性，且常常同时存在。有研究指出，利用功能性磁共振定位技术对焦虑症患者的脑功能进行广泛定位，可见患者扣带回和额前叶前皮质等部位在不同心境感应下存在明显的差异[13-15]。表明焦虑症患者的发病可能是由于机体应激反应所致，其主要诱因为继发性脑组织代谢障碍[16-19]。另外，由于焦虑和抑郁发生具有相同的遗传学因素和病理基础，进而导致脑梗死患者极易发生焦虑抑郁共病。

有研究指出，焦虑抑郁的发生可能与机体内神经肽、P物质、谷氨酸、γ-氨基丁酸和5-羟色胺等神经递质的表达异常有关，因此，通过改变上述递质或者封闭其相关的受体可能有助于改善患者的焦虑和抑郁状态[20-23]。所以临床上采用5-羟色胺类药物改善焦虑抑郁患者的临床症状。但由于患者存在肌肉松弛、运动不协调等症状，极易引发患者出现紧张性头痛和脑出血等并发症，且患者治疗依从性较差，导致其临床疗效受到限制[24]。

重复经颅磁刺激主要是采用脉冲磁场在体外刺激患者脑部组织的特点部位，进而达到治疗的效果[25-27]。该方法是一种无创、无痛、非侵入性的物理治疗方法。重复经颅磁刺激的作用原理主要是电磁互换，通过给予大脑皮质组织一定强度的变化的磁场，诱发局部微小的电流，进而促进神经细胞去极化产生诱导电位，进而在神经元的不应期对脑内代谢活动产生刺激作用，进而达到治疗效果[28]。近年来，重复经颅磁刺激广泛应用于神经系统疾病的治疗中，且其对神经系统的影响主要表现在影响信号传导通路，增强基因的转录，促进突触的可塑性，促进神经递质的释放等方面[29-31]。重复经颅刺激在临床治疗中主要是通过有效降低突触传导的阈值，进而使不活跃突触转变为活跃突触，最终促进突触联系的再生和重建；另外，该方法对脑区脑源性神经营养因子和单胺类神经递质具有一定的影响，可有效抑制脑卒中后的癫痫患者大脑皮质的异常兴奋，促进脑血流速，控制癫痫放电，达到治疗效果。

注：与治疗前相比，aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05

表2 2组治疗前后去甲肾上腺素水平和5-羟色胺水平比较

本研究中观察组患者治疗后HAMA、HAMD、NIHSS评分均显著优于对照组，且观察组患者血浆去甲肾上腺素水平显著高于对照组，而5-羟色胺水平显著低于对照组(P<0.05)，表明重复经颅磁刺激治疗冠心病合并脑梗死后迟发型癫痫合并焦虑抑郁患者可能是由于促进患者脑组织代谢保护去甲肾上腺素能神经元和相关传导通路，进而使去甲肾上腺素增加，促进患者运动功能的恢复。而5-羟色胺水平下降可能是由于重复经颅磁刺激可以减少5-羟色胺能神经元的破坏，进而导致神经系统中5-羟色胺含量下降不明显，内部5-羟色胺释放减少，血小板中5-羟色胺水平升高，导致血浆中5-羟色胺水平下降。本次研究中2组均无肝肾功能障碍，但观察组患者脑出血和头痛等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，表明重复经颅磁刺激治疗可以有效减少不良反应发生，安全性更高。冠心病合并脑梗死后迟发型癫痫合并焦虑抑郁共病患者采用重复经颅磁刺激治疗的效果显著，可有效改善患者的临床症状。