玉屏风颗粒对腹膜透析患者免疫功能的影响

王海峰， 王玉慧， 张德伟， 洪 敏， 关 欣， 郑红光∗

（1. 河北省承德市中心医院肾内科， 河北 承德067000； 2. 辽宁省沈阳军区总医院肾内科， 辽宁 沈阳110016）

慢性肾衰竭是肾脏病的终末阶段， 病程较长， 至肾脏替代治疗时多有正气不足表现， 腹膜透析是目前慢性肾衰竭尿毒症患者肾脏替代治疗方式之一。 现代医学表明， 玉屏风散通过调节机体特异性免疫和非特异性免疫， 促进脾淋巴细胞增殖、 增强红细胞能力、 提高自然杀伤细胞活性，抗细菌感染、 抗变态反应、 抗应激性、 增强肾上腺皮质功能等多途径， 对机体进行多靶点调节［1］， 高志卿等［2］研究表明玉屏风颗粒对非糖尿病肾病患者具有良好的免疫调节功能。 腹膜透析患者多有免疫功能低下， 伴随疾病全程，感染风险增加， 为影响预后的重要因素［3］。 玉屏风颗粒对于腹膜透析患者是否具有免疫调节作用国内少有报道， 本研究在常规腹膜透析及治疗基础上加用玉屏风颗粒口服，观察其对免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017 年3 月至2017 年9 月于沈阳军区总医院肾内科行持续性非卧床腹膜透析治疗的患者68例， 所有患者符合慢性肾脏病5 期诊断标准已进入持续性非卧床腹膜透析阶段（透析龄≥3 个月）。 本研究在沈阳军区总医院伦理委员会监督下完成， 所有患者签署知情同意书。

所有患者均符合慢性肾脏病的诊断标准： 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3 个月）， 包括肾GFR 正常和不正常的病理损伤、 血液或尿液成分异常及影像学检查异常， 或不明原因GFR 下降［＜60 mL／（min·1.73 m2） ］ 超过3 个月。 所有患者符合慢性肾脏病5 期诊断标准， 患者肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3 个月）， GFR＜15 mL／（min·1.73 m2）， 且已进入持续性非卧床腹膜透析阶段（透析龄≥3 个月）。

随机将腹膜透析患者分为治疗组和对照组。 治疗组34例， 男性17 例， 女性17 例， 平均年龄（58.85±15.79）岁； 对照组34 例， 男性18 例， 女性16 例， 平均年龄（61.11±12.14） 岁， 其中原发基础疾病IgA 肾病19 例、 慢性间质性肾炎21 例、 高血压性肾病19 例、 梗阻性肾病9例。 2 组患者在性别、 年龄、 透析龄以及体质量指数、 原发基础疾病方面均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 排除标准 近1 个月内合并腹膜透析相关性感染或其他相关感染等； 合并恶性肿瘤及精神疾病患者； 3 个月内有慢性感染性疾病而处于活动性炎症期； 自身免疫性疾病活动期； 1 个月内并活动性消化道出血； 基础疾病为2 型糖尿病的患者； 严重心、 肝功能不全者； 不能配合全程治疗或其他影响治疗的情况。

1.3 治疗方法 2 组患者基础治疗包括规律腹膜透析、 纠正贫血、 控制血压等； 治疗组在上述治疗基础上每天加用玉屏风颗粒（国药集团广东环球制药有限公司， 批准文号Z10930036， 5 g×12 袋）， 5 g／次， 3 次／d， 开水冲服， 连续4 周。

1.4 观察指标 采集2 组患者晨起空腹静脉血3 mL， 置于肝素抗凝管， 采用罗氏1680 测定仪检测， 应用电化学发光法测定2 组患者血清IgG、 血清IgA、 血清IgM、 补体C3、 补体C4， 用BD CantoⅡ测定仪测定2 组患者外周血CD3＋、 CD4＋、 CD8＋百分比， CD4＋／CD8＋比值， 对治疗前后血白细胞、 血红蛋白、 血白蛋白、 甘油三酯、 胆固醇等实验室指标进行比较。

1.5 统计学方法 应用SSPS17.0 软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示， 组间比较采用t 检验， 计数资料采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2 组患者在年龄、 性别、 透析龄， 以及体质量指数、 原发基础疾病方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组患者一般资料比较（±s， n＝34）

表1 2 组患者一般资料比较（±s， n＝34）

项目 治疗组 对照组 χ2 或t 值 P 值年龄／岁 58.85±15.79 61.11±12.14 0.323 0.751性别（男／女）／例 17／17 18／16 0.059 0.808透析龄／月 46.56±2.66 40.77±24.27 0.487 0.634体质量指数／（kg·m-2）23.46±6.81 24.25±1.70 0.674 0.511基础疾病／［例（%）］IgA 肾病 11（32.3）8（23.5）0.657 0.417慢性间质性肾炎 9（26.4）12（35.2）0.620 0.431高血压性肾病 9（26.4）8（23.5）0.078 0.779梗阻性肾病 3（8.8）4（11.7）0.159 0.690

2.2 检查指标比较 2 组治疗前后白细胞、 淋巴细胞绝对值、 血红蛋白、 血白蛋白、 甘油三酯、 胆固醇、 血钙、 血磷、 免疫球蛋白G、 免疫球蛋白M、 补体C3、 补体C4 之间比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）； 治疗组治疗后免疫球蛋白A 水平升高， 自身配对t 检验比较， 差异有统计学意义（t＝2.975， P＝0.01）。 见表2。

表2 2 组患者治疗前后检查指标比较（±s， n＝34）

表2 2 组患者治疗前后检查指标比较（±s， n＝34）

注：与治疗前比较，△△P＜0.01

项目对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组白细胞（×109／L）4.91±4.37 5.71±1.11 4.93±0.99 4.97±1.49淋巴细胞绝对值（×109／L）0.67±0.21 0.81±0.15 0.62±0.31 0.68±0.15血红蛋白／（g·L-1）108.4±15.32 112.5±7.81 110.00±13.90 110.71±9.87血白蛋白／（g·L-1）35.16±2.30 35.62±2.19 34.85±2.67 35.28±1.79血甘油三酯／（mmol·L-1）2.13±0.35 2.31±0.39 2.42±0.63 2.17±0.37血胆固醇／（mmol·L-1）5.62±0.56 5.40±0.85 5.28±1.21 5.16±0.93血钙／（mmol·L-1）2.19±0.16 2.16±0.10 1.98±0.26 2.13±0.17血磷／（mmol·L-1）1.74±0.26 1.71±0.29 1.70±0.16 1.68±0.24免疫球蛋白A／（mg·dL-1）163.85±15.45 218.62±24.67△△ 203.26±20.21 188.34±29.94免疫球蛋白G／（mg·dL-1）968.37±162.42 962.25±163.56 928.33±165.77 918.54±137.06免疫球蛋白M／（mg·dL-1）158.75±18.33 156.37±15.61 155.22±23.94 158.18±22.40补体C3／（mg·dL-1）124.55±20.99 124.81±10.04 120.00±10.43 134.12±18.87补体C4／（mg·dL-1）22.25±3.01 19.62±1.92 21.55±5.93 22.18±4.28

2.3 外周血淋巴细胞亚群比较 治疗组治疗后CD3＋（t ＝3.086， P＝0.008）、 CD4＋（t ＝3.186， P ＝0.007）、 CD4＋／CD8＋（t＝2.510， P ＝0.025） 升高， 差异有统计学意义，对照组外周血淋巴细胞亚群间比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 2 组患者治疗前后外周血淋巴细胞亚群比较（±s， n＝34）

表3 2 组患者治疗前后外周血淋巴细胞亚群比较（±s， n＝34）

注：与治疗前比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

项目对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组CD3＋ 64.0±5.31 72.2±5.37△△ 62.50±4.79 65.7±1.79 CD4＋ 35.03±1.98 39.87±3.99△△ 35.83±0.75 35.0±1.29 CD8＋ 28.55±2.35 25.85±7.65 28.60±1.50 29.0±3.05 CD4＋／CD8＋ 1.34±0.10 1.47±0.96△ 1.35±0.59 1.31±0.70

3 讨论

慢性肾脏病是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍， 其患病率逐年升高， 预后差， 治疗费用相对较高， 给社会和家庭造成巨大负担， 患者体内免疫功能紊乱， 临床上易继发感染［4］， 感染又是慢性肾脏病患者常见的死亡原因之一， 因此， 有效预防感染的发生对于提高慢性肾脏病患者的生活质量和生存率具有重要意义。 腹膜透析是慢性肾衰竭尿毒症期患者的肾脏替代治疗方式之一， 由于能有效保护残肾功能， 具有血流动力学稳定的特点， 临床上被广泛应用。 腹膜透析患者腹透液长期留置腹腔， 使脾胃浸渍于水湿之中， 以至湿浊弥漫三焦， 困阻脾胃， 气机失畅，脾失健运， 胃失受纳， 清浊不分［5］， 尽管腹膜透析能够清除患者体内毒素， 维持体内酸碱平衡， 改善细胞代谢， 但也不能有效改善患者的免疫状态。

玉屏风散源自元代朱丹溪的《丹溪心法》， 由黄芪、白术、 防风3 味中药组成， 是扶本固正、 实表散邪的名方，效果明确［6］。 其中黄芪为君药， 是中医常用的益气药， 具有补气升阳、 益胃固表、 利水消肿、 托疮生肌的功效， 现代研究表明， 黄芪具有调节机体免疫力、 保护组织器官、抗炎症因子、 抗间质纤维化、 抗细胞凋亡和抗氧化应激等药理作用［7］； 白术为臣药， 也是燥湿健脾的要药， 归脾、胃经， 味苦、 甘而性温， 《医学启源》 记载白术除湿益燥，和中益气， 温中， 去脾胃中湿， 除胃热， 强脾胃， 《药性赋》 记载白术可利水道， 有除湿之功， 强脾胃， 有进食之效， 现代药理研究表明白术具有健脾益气， 调节胃肠道功能、 机体免疫力、 血糖， 利尿等作用［8］； 防风味辛、 甘，性微温， 归膀胱、 肝、 脾经， 具有祛风解表、 胜湿止痛作用， 在本方中属佐药， 《日华子本草》 记载防风治三十六般风， 补中益神， 通利五脏关脉， 治五劳七伤、 心烦体重，能安神定志、 匀气脉， 随着国内外学者对防风化学成分的不断深入研究， 其解热、 镇痛、 抗炎、 抗氧化、 抗肿瘤、免疫调节作用得到进一步验证［9］。 本方既补脾胃气， 又补肺气， 使机体气机通畅、 气血充盈， 同时防风抵御外邪，使扶本固正的作用在尿毒症患者中体现更为明显。 而且， 3味中药具有免疫调节作用。

T 淋巴细胞是细胞免疫中最重要的免疫细胞， 几乎参与了所有的特异性免疫反应， CD3＋代表淋巴细胞总数， 其增加代表免疫功能增强， 反之则减少； CD4＋／CD8＋比值处于动态平衡， 其增加代表免疫功能增强， 减低表示免疫功能下降。 终末期肾脏病患者免疫功能紊乱主要表现为体液免疫功能基本正常， T 淋巴细胞为主的细胞免疫功能低下［10］， 史丹等［11］也认为慢性肾衰竭患者免疫功能低下表现为T 细胞总数CD3＋和CD4＋水平下降及CD8＋水平升高。本研究中玉屏风颗粒组服用4 周时， T 淋巴细胞总数显著升高， CD4＋、 CD4＋／CD8＋与对照组比较也有统计学意义，提示玉屏风颗粒可以有效调节T 细胞亚群平衡， 使机体的免疫功能防御功能得到提高， 这与李晓妍等［12］报道一致，充分说明玉屏风颗粒具有很好的免疫调节作用， 尤其是在细胞免疫功能的持续稳定中。 本研究中玉屏风颗粒组在4周时血IgA 水平与对照组比较差异有统计学意义， 表明屏风颗粒可以提高IgA 的分泌， 这与徐培平［13］等报道一致，即玉屏风散可以提高肠道SIgA 水平， 上调呼吸道分泌型IgA 的分泌， 表明玉屏风颗粒对于腹膜透析患者体液免疫也有一定调节作用。 其他研究显示， 玉屏风也会促进IgG的分泌［14］， 但本研究中并未得出相同结论， 可能与腹膜透析患者这一特殊人群有关。 另外， 血IgA 水平升高也可能与患者原发基础疾病为IgA 肾病有关。

玉屏风散为经典组方， 为历代医家所重视， 本研究充分表明其在腹膜透析患者中具有改善机体免疫状态、 提高免疫力的作用， 可以在腹膜透析患者中推广。 但不足之处在于本研究实验例数较少， 而且远期疗效需在今后研究中进一步明确。