Glubran-2胶联合弹簧圈栓塞治疗外科术后内脏假性动脉瘤

余宏建， 林佳钿， 陈在中， 陈俊辉， 刘汉桥

内脏假性动脉瘤(Visceral arterypseudoaneurysms，VAPA)常发生在腹部手术后，主要表现为腹腔出血和消化道出血等致命性出血，病情发展迅速，严重者可危及生命。经导管动脉内栓塞治疗具有微创、安全、有效等优势，是首选的诊断和治疗手段[1,2]。Glubran-2胶(NBCA-MS-GEM,viareggio，Italy)是一种改良的丙烯酸酯类胶，常用于外科创面止血和神经外科血管畸形、动脉瘤的栓塞治疗[3]。国内将Glubran-2胶应用于内脏假性动脉瘤的栓塞治疗的报道不多，本文搜集应用Glubran-2胶行栓塞治疗的12例内脏假性动脉瘤患者，旨在探讨其治疗效果及安全性。

材料与方法

1.病例资料

搜集2013年10月-2017年10月我院12例开放手术后腹腔假性动脉瘤患者，其中男9例，女3例，年龄52～79岁，平均64岁，均有外科手术史，12例中3例行胰腺癌胰十二指肠根治术，3例行胃癌根治术，4例行肝癌切除术，2例行胆管结石肝叶部分切除术。4例有胆肠吻合口瘘，2例胰液瘘。腹腔出血7例，消化道出血3例，胆道出血2例，出血时间为术后5～12天，平均7天，均有1次或多次短时间大量腹腔、胆道或消化道大出血病史。血红蛋白(HGB)50～90 g/L，平均75 g/L；红细胞压积(HCT)30%～40%，平均34%；凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)14.3～19.4 s，平均16.8 s；部分活化的凝血酶原时间activated partial thromboplastin time ,APTT)46～72 s，平均52 s；凝血酶原时间国际标准化比值(prothrombin time intertional normalized ratio,PT-INR)1.28～2.4。12例患者均行急诊腹腔动脉造影和Glubran-2胶栓塞治疗，其中3例是首次出血行明胶海绵颗粒联合弹簧钢圈治疗后再发出血。

2.介入治疗

Seldinger法穿刺股动脉，放置动脉鞘管，引入5F肝右或yashiro导管行腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上、下动脉造影，明确假性动脉瘤位置、载瘤动脉血流速度及侧支血管情况。如果载瘤动脉为终末血管，常规2.6F(ASAHI INTECC)同轴微导管超选到假性动脉瘤载瘤动脉近端，先放置cook塔型微钢圈行栓塞治疗。载瘤动脉远端有交通支时，微导管需超选到载瘤动脉远端行远端、破口处及近端栓塞。如假性动脉瘤较大，载瘤动脉直径超过5 mm，血管压力大、血流速度快的情况下使用Boston Scientfic vortX-0.018inch 可控微钢圈行瘤腔和载瘤动脉近端栓塞致血流缓慢。

3.Glubran-2胶的配制和使用方法

根据动态造影中造影剂由流入血管-经过病灶-流出血管的时间判断血流速度，决定Glubran-2胶配制浓度。Glubran-2胶和超液态碘油的比例控制在1：5～1：4，流速快浓度高，流速慢浓度低。首先，将配好的Glubran-2胶抽到1 mL注射器内备用，导管反复使用5%葡萄糖注射液冲洗，将Glubran-2胶推注到微导管内，透视下用5%葡萄糖注射液缓慢推注，假性动脉瘤和载瘤动脉胶充盈满意，Glubran-2胶有返流到正常血管倾向时停止注射，退出微导管，经外套管复查造影。

4.术后观察与随访

术后观察患者生命体征、出血情况，动态监测血红蛋白，评价近期疗效；随访远期效果，了解有无再发出血。术后观察患者有无腹痛、发热等反应，以及是否有异位栓塞导致肝功能衰竭、胃肠道缺血坏死等情况的发生。

结 果

1.造影表现

假性动脉瘤位于胃十二指肠动脉主干和分支4例，肝左动脉分支2例，肝右动脉分支4例，脾动脉近脾门处1例，脾动脉中段1例。内脏血管收缩，载瘤动脉痉挛、变细，假性动脉瘤直径0.2～1.5 cm，呈梭型、类圆形，境界清楚，4例初始造影显示动脉瘤有造影剂外溢(3例入腹腔，1例入肠道)。2例治疗过程中破裂出血。术后造影显示瘤体内及载瘤动脉高密度影及弹簧圈影像，载瘤血管断端呈杵头状，未见造影剂外溢。

2.栓塞情况

假性动脉瘤位于肝动脉分支的6例患者微导管超选后载瘤动脉主干采用cook塔型微钢圈(2～3 mm)1～2枚，推注1:5比例的Glubran-2胶栓塞。1例结扎后胃十二指肠动脉起始部残端破裂，先放置神经外科支架(eV3 solitaire 6 mm×3 cm)，后经支架外释放bostonscientfic vortX-0.018inch钢圈，再加1：4比例的 Glubran-2胶行栓塞治疗(图1)。其余5例采用“夹心饼干技术”行动脉瘤远端侧支，动脉瘤和载瘤动脉近端型微钢圈栓塞，后加用1：4比例的Glubran-2胶栓塞，将胶弥散在弹簧圈周围和血管壁粘成一体。Glubran-2胶用量为0.2～0.5 mL，平均0.3 mL。

3.疗效评价及安全性随访

本组12例患者均成功接受介入栓塞治疗，术后患者无再发活动性出血，经输血、补液治疗后生命体征平稳。动态监测血常规，1周内血红蛋白、红细胞压积均明显好转。术后随访3～12个月，无再次出血表现。

术中及术后48 h内，共有10例患者主诉腹部局部胀痛感，其中2例需镇痛治疗。注射Glubran-2胶过程中5例患者出现返流，及时停止注射，撤出导管，无特殊处理。其中3例肝动脉分支假性动脉瘤栓塞治疗24 h后出现一过性胆红素、转氨酶增高，1例脾动脉瘤栓塞后脾脏部分梗死。

讨 论

1.内脏假性动脉瘤的临床表现

内脏假性动脉瘤是位于腹腔动脉的动脉主干或分支在机械损伤或化学炎症刺激下发生血管破裂，形成局限性组织包裹的血肿，因没有传统动脉固有的血管外膜、中层弹力纤维和内膜结构，可间歇性发生破裂出血。内脏假性动脉瘤的常见病因有感染(胰腺炎，胆囊炎)、血管炎、腹部创伤(医源性，外伤性)、胶原性疾病(节段性动脉中膜溶解)、恶性肿瘤等[4]。腹腔假性动脉瘤的症状主要有出血、腹腔血肿、疼痛、胆道出血或血肿压迫引起的黄疸等[5]。根据假性动脉瘤部位不同，破裂出血的发生率为2%～80%，病情发展迅速，病死率高[6,7]。

图1 患者，男，69岁，胰腺癌胰十二指肠切除术后1周上消化道大出血。a) 腹腔干造影示胃十二指肠动脉残端破裂出血，形成假性动脉瘤(箭)； b) 微导管超选后造影显示破口(箭)位于胃十二指肠动脉残端上壁； c) COOK塔形微钢圈和明胶海绵颗粒栓塞后复查造影示胃十二指肠动脉残端弹簧圈栓塞，钢圈锚定在肝动脉内，出血停止。有钢圈经破口“逃逸”到腹腔内(箭)； d) 患者1周后再发出血，造影显示假性动脉瘤较前增大，轮廓清晰，钢圈移位(箭)； e) 微导管超选入瘤腔内放置可控微弹簧圈bostonscientfic vortX-0.018inch； f) 经微导管注射Glubran-2胶，假性动脉瘤腔内致密充填； g) 术后造影示假性动脉瘤、载瘤动脉栓塞良好，无造影剂外溢，肝动脉血流通畅。

本组患者均经历过外科手术，手术创面大，有多支血管离断或结扎病史，术后存在不同程度消化道或胆肠吻合口瘘、胰瘘或胆汁瘘，伴不同程度凝血功能异常。胰酶释放引起局部炎症反应，在这些因素作用下极易造成血管壁腐蚀穿孔或结扎小血管重新开放出血，尤其是胃十二指肠动脉主干及分支、肝动脉分支、脾动脉主干常常受累，导致腹腔出血、消化道出血或胆道出血。本组患者主要与医源性损伤和感染相关。

内脏假性动脉瘤壁薄，易破裂，且破裂危险因素与动脉瘤大小无关[1,8]，小的动脉瘤同样可发生致命大出血，因此发现后无论大小、有无破裂都应该立即处理[9]。

相关研究显示腹腔外科手术后假性动脉瘤发生出血的时间为12～28 d，平均19 d[10]。本组病例出血发生在术后7～14 d，平均10 d。本组5例患者在致命性大出血前有过一次或多次少量出血，但患者血压下降后经止血或输血治疗后生命体征平稳，临床考虑创面渗血，未引起足够重视，而患者血压上升或改变体位后突发出血。7例血管造影显示假性动脉瘤，无造影剂直接外溢，2例在造影栓塞过程中发生破裂，说明有一过性大量出血病史，就应该及时行血管造影以明确诊断，尽早治疗。在发生致命大出血、患者生命体征不稳定的情况下，血管高度痉挛，增加了超选择置管及栓塞治疗的难度。

2.经动脉导管介入栓塞和栓塞材料

腹腔手术后大出血再次行开放手术止血治疗，因患者一般情况差、腹腔黏连严重，从而增加了手术难度，且创伤大、风险高。DSA下腹腔动脉造影能实时显示假性动脉瘤、载瘤动脉和交通血管，评价血流动力学特点，是诊断的金标准[11]。覆膜支架技术可隔绝动脉瘤而保留载瘤动脉的血流，但多因内脏动脉迂曲而限制它的使用[12]。经导管动脉栓塞治疗具有微创、安全、快速、可重复治疗的优势，成为公认的首选治疗手段[13]。

血管内栓塞需考虑动脉瘤部位、大小、瘤颈、流速、血管迂曲程度以及远端侧支血管，选用合适的栓塞材料，阻断动脉瘤的血供，最大限度保证正常器官供血。弹簧钢圈加明胶海绵或PVA颗粒是常用的栓塞物质[14]，可机械性减缓血流，降低局部动脉灌注压力，促进病变部位形成血栓以达到栓塞治疗的效果，但其依赖于正常的凝血功能形成血栓[15,16]。因为患者经历手术和术后再发出血，尤其是反复出血或大出血，消耗大量凝血因子造成凝血功能紊乱。栓塞后短时间造成血流中断，而没有形成血栓，血管痉挛缓解后，管腔扩张，血压上升，灌注压升高，会再发出血，同时增加了再次治疗的难度。本组3例患者经过弹簧钢圈和明胶海绵颗粒组合栓塞后1周再发出血，考虑与凝血功能异常、栓塞治疗不彻底等因素有关。

Glubran-2属于粘附性液体栓塞剂，是一种改良的丙烯酸酯类胶，具有放热低、毒性相对低的优点，且聚合时间适当延长，有利于充分、均匀弥散到靶血管。在使用过程中可根据血流动力学及血管特点，将Glubran-2同超液态碘油配置成合适浓度，进而控制胶的聚合时间和弥漫性，结合超液态碘油的可视性，增加了可操作性，进而提高栓塞成功率，降低异位栓塞风险[17]。对于弹簧圈栓塞后复发或再通的假性动脉瘤，虽栓塞路径被钢圈阻塞，但可通过弹簧圈缝隙注射胶，阻断动脉瘤的血供[18,19]。

大部分动脉瘤患者常规栓塞治疗效果良好，成功率达81.3%～97.3%[20-22]，尤其是对于凝血功能正常的患者。当供血动脉为终末动脉时，单纯弹簧圈或联合明胶海绵栓塞治疗即可取得良好效果。但对于凝血功能明显紊乱的患者，常规栓塞治疗后再发出血的风险相对较大，且再次介入治疗的难度增加，采用Glubran-2胶和弹簧钢圈组合可能取得更佳的栓塞效果。因Glubran-2胶属于液体栓塞剂，一般不单独使用，尤其是合并交通动脉时，避免末梢栓塞或异位栓塞。

本组12例患者均合并凝血功能显著异常，因此我们联合使用Glubran-2胶和弹簧钢圈。根据载瘤动脉的血管特点和瘤颈大小，分别采用同轴导管动脉瘤囊袋栓塞法、三明治法和载瘤动脉近端栓塞法(分别为1例、5例、6例)，弹簧圈在血管内形成有效的锚定区，减缓了血流，易于掌握胶的弥散方向，避免注射Glubran-2胶引起的异位栓塞[15]，实现了假性动脉瘤和载瘤动脉的完全栓塞，取得了理想的效果，本组栓塞成功率为100%。

3.常见的术中和术后并发症

栓塞术中可出现假性动脉瘤破裂、血管夹层，Glubran-2胶配制比例不合适、注射速度过快可能导致返流、异位栓塞、粘管、堵管等，尤其是异位栓塞可能导致组织缺血坏死、肠坏死等[23]。远期并发症有钢圈移位(选择了直径较小的钢圈)、动脉瘤复发等。

当载瘤动脉供血组织已有侧支循环或可耐受缺血时，可对载瘤动脉主干进行栓塞治疗[24]，但需适当提高Glubran-2胶浓度，避免Glubran-2胶沿弹簧圈缝隙逃逸，导致远端栓塞或异位栓塞。当载瘤动脉位于重要动脉主干时，Glubran-2胶栓塞治疗可导致供血动脉阻断，从而造成器官严重缺血或坏死(如肠缺血坏死等)，如血管直径相对大且走形较直顺，应首选覆膜支架治疗，隔绝动脉瘤的同时确保供血动脉通畅。当血管破口和瘤腔较小时，可考虑假性动脉瘤腔内Glubran-2胶联合弹簧圈栓塞治疗，但因假性动脉瘤缺乏真正的瘤壁，瘤腔或血管破口较大时，填塞物在动脉血流冲击下可能逐渐外溢导致复发[25]。本组12例患者中5例出现Glubran - 2胶的返流，均未发生异位栓塞相关的严重并发症。

综上所述，Glubran-2胶联合弹簧圈治疗外科手术后内脏假性动脉瘤安全有效，尤其是凝血功能异常和假性动脉瘤栓塞治疗后复发的患者，可能比常规栓塞治疗效果更佳。使用微导管超选择技术，根据血流动力学及血管特点配制合适的Glubran-2胶的浓度，掌握注射速度，可提高栓塞成功率，减少异位栓塞的发生风险。