脊髓型颈椎病MRI强化特点分析及鉴别诊断

张立华， 袁慧书

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于先天、动力、机械性因素等对脊髓及伴行血管产生压迫,引起的局限或广泛的脊髓水肿。文献报道约14.8%的脊髓型颈椎病患者在T2WI上可出现高信号[1]，MRI可清晰显示脊髓信号的变化，部分影像表现与脊髓脱髓鞘及肿瘤性病变相似，MRI平扫提供的信息有限，而增强扫描对鉴别诊断有重要意义，据报道约10%的脊髓型颈椎病病灶可出现强化[2]，但对其强化特点及方式的报道相对较少，熟悉脊髓型颈椎病的脊髓强化特点对颈椎病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。本文回顾性分析33例脊髓型颈椎病的MRI增强表现，旨在提高对其影像表现的认识。

肿伴信号增高； b) 矢状面T2WI脂肪抑制序列更清晰显示脊髓水肿的范围(C4～C7水平)；c) 矢状面T1WI脂肪抑制序列增强扫描示C6～C7水平脊髓条带状、中等程度强化，强化区以间盘突出明显层面为中心； d) 横轴面T2WI示C6～C7水平间盘突出，脊髓水肿，脊髓灰质和白质信号均增高； e) 横轴面T1WI脂肪抑制序列增强扫描示C6～C7水平脊髓灰质和白质均强化。

图1 脊髓型颈椎病患者，男，41岁，C6～C7水平脊髓呈条带状、中等程度强化。a) 矢状面T2WI示C4～C7水平间盘突出，以C6～C7水平为著，相应水平椎管狭窄，脊髓及硬膜囊受压，相应水平脊髓水

材料与方法

1.病例资料

搜集2015年1月-2017年12月33例脊髓型颈椎病患者，回顾性分析其临床和影像资料，其中男27例，女6例，年龄32～67岁，平均(48.79±11.16)岁。病例入选标准：①临床诊断符合脊髓型颈椎病；②T2WI图像上脊髓出现高信号且需与脱髓鞘及占位性病变鉴别；③进行MRI增强检查，增强后脊髓有强化；病例排除标准：①脊髓型颈椎病伴T2WI高信号未进行增强扫描；②MRI增强后未见异常强化；③有金属伪影的脊髓信号显示不清晰。

2.检查方法

33例患者均进行MRI平扫及增强扫描，采用Siemens Magnetom Trio Tim3.0T超导型磁共振仪, 患者取仰卧位，采用4通道颈线圈。MRI平扫序列包括矢状面TSE T1WI(TR 550 ms，TE 11 ms)、 TSE T2WI(TR 2800 ms，TE 109 ms)、T2反转恢复序列(TR 3440 ms，TE 102 ms，TI 200 ms，视野280 mm×280 mm)、轴面T2me2d (TR 504 ms，TE 14 ms，视野160 mm×160 mm)；层厚3 mm，层间距0.3 mm。MRI增强扫描经肘静脉手推注射对比剂钆喷替酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)，剂量0.2 mmol/kg，流率2 mL/s，行TSE T1抑脂轴面(TR 713 ms，TE 12 ms)、冠状面(TR 600 ms，TE 11 ms)及矢状面(TR 600 ms，TE 11 ms)增强扫描，层厚4 mm，层间距0.4 mm。

3.图像分析

由2位从事骨放射影像诊断的医师分别独立阅片，分析颈间盘突出层面、颈髓T2WI高信号部位在矢状面及轴面图像中的分布，测量高信号长度范围，评估脊髓异常强化的部位、方式及程度。脊髓强化程度以邻近血管强化为参照，分为轻度、中等程度和明显强化。

结 果

1.颈椎间盘突出及脊髓水肿层面、颈髓水肿长度

颈椎间盘突出位于C3～C7水平，其中突出明显层面分布于C3～C4(2例)、C4～C5(14例)、C5～C6(16例)、C6～C7(1例)，其中位于C4～C5和C5～C6共30例(91%)。颈髓水肿范围包括2～6个椎体，平均2.76个椎体水平。

2.颈髓强化方式、部位及程度

脊髓强化方式： 11例(33%)脊髓呈结节样强化，9例(27%)呈点状强化，13例(39%)呈条带状强化。

脊髓强化部位与间盘突出层面的关系：25例(76%)脊髓强化位于颈间盘突出明显层面(5例位于C4～C5，10例位于C5～C6，4例位于C4～C6，2例位于脊髓强化灶在脊髓灰白质中的分布：25例(76%)脊髓灰白质均可见强化，其中7例后索强化明显，1例分布于灰质及后索；7例(21%)脊髓强化部位主要位于白质，呈边缘强化，其中4例分布于后索，1例分布于侧索，1例分布于前索及侧索，1例分布于后索及侧索； 1例(3%)脊髓强化部位位于灰质。

强扫描示C5～C6水平脊髓呈结节状中等程度强化，强化区主要位于间盘突出明显层面； c) 冠状面T1WI脂肪抑制序列增强扫描示C5～C6水平脊髓呈盘状强化； d) 横轴面T2WI示C5～C6水平间盘突出，脊髓水肿，脊髓灰质和白质信号均增高； e) 横轴面T1WI脂肪抑制序列增强扫描示C5～C6水平脊髓灰质和白质均强化。

图2 脊髓型颈椎病患者，男，50岁，C5～C6水平脊髓结节状、中等程度强化。a) 矢状面T2WI示C3～C7水平间盘突出，以C5～C6水平为著，脊髓及硬膜囊受压，C5～C7水平脊髓水肿增粗伴信号增高； b) 矢状面T1WI脂肪抑制序列增C3～C4，1例位于C4～C7，1例位于C5～C7，1例位于C3～C6，1例位于C3～C5(图1～2)，1例脊髓强化位于颈间盘突出层面偏上(C4～C5)，7例脊髓强化位于偏下层面(其中5例位于C4～C5，2例位于C5～C6，图3)；位于C4～C6水平共占81%。

脊髓强化程度：3例(9%)脊髓呈轻度强化，23例(70%)呈中等程度强化，7例(21%)呈明显强化(表1)。

表1 颈髓型颈椎病脊髓强化特点总结

讨 论

CSM临床上相对常见，约占脊髓非创伤性病变的24%[3]，MRI具有较高的软组织分辨力[4]，可清晰显示CSM脊髓形态和信号的改变。 CSM在T2WI矢状面图像上主要表现为高信号，其范围可以局限或广泛。本研究结果显示颈髓水肿范围包括2～6个椎体，平均2.76个椎体水平。脊髓水肿的范围与间盘突出及椎管狭窄的程度有一定相关性，颈椎管以C4～C5和C5～C6水平狭窄多见，本研究中脊髓水肿集中于上述两个椎体水平的占91%，主要由于椎管狭窄导致相应水平的蛛网膜下腔狭窄，脊髓前部和后部受压，影响脊髓供血导致脊髓缺血，引起脊髓水肿。CSM脊髓的强化灶集中于椎管狭窄层面，本组脊髓强化灶位于C4～C6水平的共占81%，76%位于间盘突出明显层面。强化灶也可位于间盘突出明显层面的上或下层面，本组位于上述部位的占24%，分析认为与颈椎反复的伸屈运动时造成的重复损伤相关[5]；CSM脊髓增强的病理生理学基础可能与血-脊髓屏障的局部破坏、局部新生血管生成有关，新生血管导致血-脊髓屏障的通透性增加，炎症细胞可通过受损的血-脊髓屏障在血管周围聚集，从而导致脊髓的异常强化[6]。

关于CSM脊髓的强化方式大致可分为三种，即结节状、点状、条带样或柱状强化，其中结节状与点状强化的差异在于强化灶的大小不同，其强化形式一致。结节状或点状强化指强化灶的横向较纵向范围长或大致一致，此两种强化方式占本组所有强化的61%，强化灶与脊髓水肿范围相比，强化灶所占比例较小，与Flanagan等[7]提出的CSM脊髓盘状类似，其强化具有以下特点：①在矢状面上呈横行带状，病变横向范围较纵向范围长；②强化灶位于梭形高信号中心部位，在椎管最狭窄的部位或其下方；③在轴面上呈边缘强化，内部灰质不强化。本研究发现CSM脊髓强化方式部分呈条带状，病变纵向范围较横向范围长，但均小于1个椎体水平，与文献报道的范围一致[5]，本组呈此种强化方式的约占39%，总体来说脊髓型颈椎的强化范围相对较小且以孤立强化灶为主。脊髓主要由灰质和白质组成，增强扫描灰质和白质均强化者相对多见(本组占76%)，其次为脊髓强化主要位于白质(本组占21%)，局限于灰质的所占比例最少(本组占3%)；有学者统计白质强化为主不累及灰质者占88%[6]，本组白质强化较多见，与文献报道基本一致。脊髓强化程度多样，以中等强化相对多见(本组占70%)， 一方面反映了脊髓血供丰富的特点，另一方面与CSM的病程有关，如果脊髓缺血时间长、压迫解除晚，则脊髓发生变性，胶质细胞增生，机体修复反应不明显，脊髓多呈轻度或不强化；相反如果脊髓-血屏障破坏的同时局部新生血管生成较多，则脊髓多强化且强化相对明显；部分患者即使病程较长，但如果重复损伤或修复反应存在，也可出现强化，相关文献报道部分患者如解除压迫不彻底，脊髓可在长时间内出现强化，反映了机体的损伤修复反应[8]。有关脊髓有无强化、强化方式程度与预后的相关性，文献报道较少，有学者认为有强化者较无强化者预后差[6]。

图3 脊髓型颈椎病患者，男，47岁，C4～C5水平脊髓结节状、中等程度强化，强化灶位于间盘突出明显层面偏下。a) 矢状面T2WI示C4～C6水平间盘突出，以C4～C5水平为著，脊髓及硬膜囊受压，C4～C6水平脊髓水肿增粗伴信号增高； b) 矢状面T1WI脂肪抑制序列增强扫描示C4～C5水平脊髓呈结节状中等程度强化，强化区位于间盘突出明显偏下层面； c) 横轴面T2WI示C4～C5水平间盘突出，脊髓水肿，脊髓灰质和白质信号均增高； d) 横轴面T1WI脂肪抑制序列增强扫描示C4～C5水平脊髓灰质和白质均强化。

CSM的脊髓异常强化需与髓内肿瘤、脱髓鞘病变、脊髓血管病变相鉴别:①脊髓肿瘤往往呈偏心或中心生长，脊髓灰白质结构消失，肿瘤容易囊变坏死，增强扫描不均匀强化，而CSM很少囊变坏死，强化较均匀[9-10]。②脱髓鞘病变主要包括横贯性脊髓炎、多发硬化和视神经脊髓炎，横贯性脊髓炎病程相对较短，胸髓多见且范围比较广泛，以3个以上椎体常见，脊髓肿胀增粗明显，增强扫描无强化或呈片状强化；多发硬化脊髓病灶范围一般不超过2个椎体节段，白质受累为主，呈斑片状或条片状，常累及脑内，临床症状相对较轻，90%可见寡克隆带；视神经脊髓炎脊髓病变范围较广泛，可累及3个或以上椎体节段，视神经受累较多发硬化更广泛，两者增强呈片状强化[11]。CSM合并脱髓鞘病变时鉴别诊断较困难，CSM以单一强化灶多见，而脱髓鞘病变以多灶性强化多见；脱髓鞘病变尤其是多发硬化容易复发，同时临床特点及实验室检查对鉴别诊断也有帮助。本组13例呈条状强化的患者均进行追踪随访，均未发现脱髓鞘证据。③脊髓血管病变如动静脉瘘或血管畸形,脊髓水肿的范围长，血管成像脊髓表面或周围可见迂曲扩展血管影或含铁血黄素沉积。

综上所述，CSM强化灶主要位于颈间盘突出明显层面，强化方式以结节状或点状强化为主，部分可呈条带样或柱状强化，主要位于C4～C6水平，强化长度小于1个椎体水平，以灰白质同时强化多见，以中等程度强化相对多见。