腹腔镜行贲门周围血管离断术联合脾切除治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效

孙维强，李洪声

(营口市中医院普外科，辽宁 营口 115000)

肝硬化门静脉高压症是临床常见的消化系统疾病之一，肝硬化门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张可引起急性上消化道出血，发病迅速，病死率高，严重威胁患者的生命健康[1]。目前临床主要采用的治疗方法为贲门周围血管离断术，通过切除患者异常肿大的脾脏，同时选择性离断食管周围的供应血管，帮助患者减轻门静脉高压症状，从而有效降低食管胃底静脉曲张引起的并发症发生率，减少上消化道出血的症状[2-3]。自从20世纪90年代以来，腹腔镜技术在临床外科工作中得以广泛应用，相较于传统的开腹手术，其创伤小，患者术后恢复快，并发症少，临床优势显著[3]。尽管目前有研究报道指出，相较于腹腔镜手术，开腹进行脾切除联合周围血管离断术对机体造成的创伤较大，术中出血量较多，术后也存在一定的并发症，但由于腹腔镜手术操作难度大，手术风险高，患者经济压力大，因此很难在基层医院广泛开展[4]。随着临床医师对腹腔镜技术以及手术操作要点认识的不断加深，进行腹腔镜下行脾切除联合周围血管离断术逐渐受到临床医师的关注，其在阻断上消化道出血，改善部分肝功能，纠正脾功能亢进，尤其是促进患者术后恢复方面仍具有一定的积极意义[5-6]。本研究主要探讨腹腔镜行贲门周围血管离断术联合脾切除治疗肝硬化门静脉高压症的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年12月营口市中医院收治的90例肝硬化门静脉高血压症患者的临床资料，诊断标准：术前合并不同程度呕血及黑便，胃镜检查提示食管-胃底静脉重度曲张，红色征阳性，术前B超或CT检查测量脾脏上下径超过15 cm，无大量腹水[7]。根据患者手术方式不同分为对照组和试验组，各45例。对照组男30例、女15例，年龄22～77岁，平均(55.1±2.4)岁；病程1～5年，平均(3.5±0.4)年；脾脏最长径为6.6～12.8 cm，平均(7.3±1.2) cm；肝内型30例，肝外型15例。试验组男33例、女12例，年龄20～77岁，平均(54.2±2.9)岁；病程1～5年，平均(3.2±0.3)年；脾脏最长径为6.5～13.0 cm，平均(7.5±1.2) cm；肝内型34例，肝外型11例。两组患者性别、年龄、病程等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批注，患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：临床确诊为乙型肝炎后肝硬化或酒精性肝硬化导致的门静脉高压症患者伴有上消化道出血病史，或虽无上消化道出血病史，但胃镜检查提示食管-胃底静脉重度曲张，红色征阳性；肝脏功能Child-Pugh A或B级，Child-Pugh C级经治疗后肝脏功能达到Child-Pugh A或B级；未合并严重心血管疾病、肝肾功能障碍、肿瘤性疾病、凝血功能障碍性疾病，能耐受手术生命体征平稳。排除标准：合并上消化道出血行急诊手术者；合并上腹部手术史者；合并原发性腹膜炎病史；麻醉医师评估不能耐受全身麻醉手术，或患者及家属不同意行手术者；合并肝癌等恶性肿瘤者。

1.3方法 对照组患者接受开腹手术，行气管插管全身麻醉。术区常规消毒备皮后，根据患者脾脏肿胀情况，于上腹正中部做一长15～20 cm的“L”形切口，逐层分离组织，常规翻瓣。进入腹腔后，全面探查腹腔内情况，包括脾脏位置、大小、有无副脾以及其与周围邻近组织的粘连情况。明确胃结肠韧带后，结扎胃短血管，并于胃网膜左、右动脉交汇处向上游离脾胃韧带，注意完全游离胃体及胃底。随后于胰腺上缘钝性分离并结扎脾动脉，接着结扎脾结肠韧带，游离脾下极，将脾下极向内、向上翻转，暴露并离断脾肾韧带。于脾肾韧带向上离断脾膈韧带，用手指分开胰尾及脾蒂，并注意分离脾蒂处的血管外被膜及脂肪组织，离断并结扎脾蒂，随后移走脾脏，缝合止血。游离脾脏后于脾门处将胃体向左下方牵拉，切断结扎冠状静脉胃支。离断膈下前浆膜至His三角，注意钝性分离食管后壁以及右侧壁，彻底离断贲门、食管下端血管，完全游离贲门食管下段及胃底部分。对胃大、小弯及胃底浆肌层进行间断缝合，防止术后胃瘘。采用大量温盐水冲洗腹腔，缝扎止血手术野，置引流管，确认无活动性出血后逐层关腹。同时应注意仔细检查副脾好发的部位，对于副脾应一并切除。

试验组患者采用腹腔镜手术，气管插管全身麻醉后，患者取右侧斜卧位，于脐下缘做一长约1 cm切口建立气腹，同时维持腹压13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在脐下10 mm做穿刺观察孔记为A孔，探查腹腔情况。然后再在左右锁骨中线与脐水平线交界点分别置入12 mm Trocar、5 mm Troca分别做B孔和C孔为主操作孔。经腹腔镜提起大网膜，离断胃结肠韧带和脾胃韧带，随后打开小网膜囊，结扎脾动脉，待脾脏血回流后，用离断脾胃韧带、脾膈韧带、脾肾韧带及脾结肠韧带。然后离断脾蒂，完整切除并取出脾脏。随后重新建立气腹，沿胃小弯向上逐步离断肝胃韧带，结扎胃冠状静脉及胃左动脉通向胃壁的分支，结扎胃冠状静脉、胃后静脉及胃短静脉，完成贲门周围血管离断术。反复温盐水冲洗腹腔，创面止血，留置脾床引流胶管一条，严密缝合。所有患者术后常规给予抗感染及补液治疗。

1.4观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)、肠功能恢复时间、术后住院时间以及治疗前后食管下段静脉曲张分级、肝功能Child-pugh评分、血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅱ与胃泌素17的变化。①VAS评分法[8]：以0分为无痛，以3分以下为轻微疼痛等忍受，以4～6分为疼痛影响睡眠尚能忍受，以7～10分为强烈疼痛难以忍受。②肝功能Child-pugh评分量表包括5个指标，分别为肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间延长时间，每项指标均采取3级评分法，总分为5～15分，得分越高说明肝功能越差[9-10]。③分别在治疗前后抽取患者的空腹静脉血5 mL，离心半径15 cm,3 000 r/min离心10 min后将血清分离，给予迅速冷冻，放置在-20 ℃的环境中给予冷藏，后采用酶连免疫吸附法检测血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ与胃泌素17水平。

2 结 果

2.1两组患者手术相关指标比较 所有研究对象均行连续12个月术后随访，且均无脱落病例。试验组患者手术时间、术中出血量、术后VAS评分、肠功能恢复时间、术后住院时间均少于对照组(P<0.01)，试验组术后再出血发生率低于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2两组患者治疗前后肝功能Child-pugh评分比较 两组患者治疗前肝功能Child-pugh评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者肝功能Child-pugh评分均低于治疗前(P<0.01)，且试验组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表1 两组肝硬化门静脉高血压症患者手术相关指标比较

VAS：视觉模拟评分；对照组：采用开腹手术行脾切除联合周围血管离断术治疗；试验组：采用腹腔镜手术行脾切除联合周围血管离断术治疗；a为χ2值，余为t值2.3两组患者治疗前后血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ与胃泌素17比较 两组患者治疗前血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ与胃泌素17比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ与胃泌素17低于治疗前(P<0.01)，且试验组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表2 两组肝硬化门静脉高血压症患者治疗前后肝功能Child-pugh评分比较 (分，

对照组：采用开腹手术行脾切除联合周围血管离断术治疗；试验组：采用腹腔镜手术行脾切除联合周围血管离断术治疗

组别例数血清胃蛋白酶原Ⅰ(μg/L)治疗前治疗后t值P值对照组45149.6±36.4121.3±34.44.355<0.001试验组45150.4±45.4100.7±23.45.435<0.001t值0.1926.432P值0.129<0.001 组别例数血清胃蛋白酶原Ⅱ(μg/L)治疗前治疗后t值P值对照组4515.2±5.910.3±4.34.502<0.001试验组4515.4±5.88.2±4.26.745<0.001t值0.1626.464P值0.872<0.001 组别例数胃泌素17(pmol/L)治疗前治疗后t值P值对照组4522.5±7.812.1±4.27.648<0.001试验组4523.0±7.54.2±6.013.130<0.001t值0.3106.483P值0.757<0.001

对照组：采用开腹手术行脾切除联合周围血管离断术治疗；试验组：采用腹腔镜手术行脾切除联合周围血管离断术治疗

3 讨 论

肝硬化门静脉高压症作为一类发病率较高的急危重症，临床上可表现为不同程度的脾脏肿大、侧支循环建立以及腹水等症状，随着病情的不断恶化，可合并出现脾功能亢进、胃底静脉曲张等多种并发症，其中由食管胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血作为门静脉高压最常见的症状，对患者的生命健康造成严重威胁[11]。目前针对该病的治疗多以脾切除手术联合贲门周围血管离断术为主，目的在于通过降低上消化道手术的风险，有效消除脾功能亢进，降低术后并发症发生率以及病死率。文献资料显示，传统临床工作中实施的此项手术虽然取得一定的临床效果，但对患者周围组织创伤较大，同时对患者的免疫功能造成一定的影响，术后并发症发生率也较高，因此掌握合适的腹腔镜手术指征以及手术操作要点对保障患者的预后质量和生活质量均具有重要意义[12]。

研究指出，对于肝硬化门静脉高压症伴有脾中度以下肿大和脾功能亢进，既往有出血史，伴不同程度的食管胃底静脉曲张且没有不能完全耐受全身麻醉或二氧化碳气腹的心、脑、肺等疾病患者，一般主张行手术治疗进行脾联合贲门周围血管离断切除[13]。由于肝硬化门静脉高压症的患者一般肝功能较差，有不同程度的凝血功能障碍伴营养不良，因此患者术前多需要改善营养状况以及行对应的保肝治疗，以维持患者的血清白蛋白和血红蛋白水平的稳定。腹腔镜手术治疗成功的关键不仅与术前患者的状态有关，还与手术体位、手术时机、手术切口、腹腔镜打孔的选择以及手术的操作过程密切相关。临床研究表明，脾切除的重点是脾蒂和脾上级的处理，尤其是脾膈韧带及胃短血管的处理，因其位置较高，术中暴露困难，因此腹腔镜手术多主张在脾切除前先行脾动脉结扎，以保证取脾时有良好的手术视野，增加手术操作空间，减小出血风险，保障患者的预后质量[14]。除此之外，在腹腔镜状态下进行脾切除手术联合贲门周围血管离断术还需注意以下几点：①对不同脾脏大小的患者进行合理的切口以及打孔选择，通常认为脾脏长径在22 cm以下的患者适合进行常规腹腔镜打孔治疗，若脾脏超过此范围则应选择性进行辅助打孔治疗，本研究中试验组患者脾脏最长径为6.5～13.0 cm，均<22 cm，因此均行常规打孔即可。②手术操作中注意对周围组织的保护，动作准确轻柔，避免引起脾脏破裂出血，对手术视野带来干扰。术中将脾动脉常规分离出后给予结扎，有效避免脾脏血流量过大的情况，促进脾脏体积缩小，有利于分离操作的进行等。③术中行腹腔探查时，仔细观察是否存在副脾，存在则一并给予切除。④手术结束后除常规进行抗感染等治疗外，应对患者的血小板计数进行检查，若超过正常范围，给予口服抗凝剂，避免形成血栓影响预后[15-16]。本研究结果显示，治疗后试验组患者肝功能Child-pugh评分明显低于对照组。本研究结果与唐寒秋[17]腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术能明显降低食管胃底静脉曲张出血及重度脾功能亢进患者术中出血量、术后引流量及术后肛门排气时间的研究结果相符，提示腹腔镜行贲门周围血管离断术联合脾切除术能明显减轻静脉曲张程度，同时有效缓解对肝功能的损伤，但为保障患者的术后安全性，进行术式选择及手术操作时仍需按照操作要求进行。

由于人胃黏膜在一般情况下能分泌出两类具有不同免疫活性的胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ，其中胃蛋白酶原Ⅰ主要是因胃体黏膜的主细胞以及黏液颈细胞所分泌，而胃蛋白酶原Ⅱ则是除上述两类细胞分泌外还能由胃窦的幽门腺及十二指肠腺体分泌[18]。胃酸分泌增高时，胃蛋白酶原Ⅰ水平也会增高，胃蛋白酶原Ⅱ则会在假幽门腺生化及胃底腺管萎缩等疾病发生时升高[19]。有研究则指出，在发生疾病或应激刺激时，两者的水平则会发生不同程度的变化，因此，对其水平进行监测在判断疾病治疗效果方面具有一定的意义[20-21]。另外，胃泌素17作为一种由胃窦及十二指肠近端黏膜中G细胞分泌的物质，具有促进胃窦收缩以及消化道黏膜再生等多种生理作用，可能与胃部黏膜疾病的发生发展具有一定关系[22]。本研究结果显示，治疗后试验组血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ与胃泌素17明显低于对照组(P<0.01)。结果提示，肝硬化门静脉高血压症患者在经过治疗后，幽门括约肌的功能可能得以恢复，减少胆汁反流对胃黏膜造成的刺激，促进内脏血流量恢复，这在一定程度上缓解了因肝硬化门静脉高压所引起的胃黏膜病变的情况，有利于症状的缓解及病情的康复。

综上所述，腹腔镜下行贲门周围血管离断术联合脾切除治疗肝硬化门静脉高血压症术能够改善肝功能，减少手术创伤及术后并发症的发生，可通过进一步扩大样本量延长随访时间获得更加精确的结论。