基于德尔菲法的医疗纠纷风险评价指标体系构建

■ 周益萍 刘庭芳

美国自1970年起开始面临医疗纠纷危机，管理成本不断上升[1]。国家卫健委医政医管局数据显示，2002-2012年全国医疗纠纷数量增长10倍并于2013年达到峰值12.6万件。国家采取了一系列措施之后，2014年起，医疗纠纷开始呈现逐年下降态势，至2017年底已累计下降20.1%。但是，每年医疗纠纷的数量仍超过10万件，给医院管理带来了很大的挑战。同时，紧张的医患关系迫使医生采取防御性医疗，增加社会成本。优秀的医疗纠纷体系不仅在于如何因医疗差错为病人提供补偿，而应致力于在最初防止这些错误的产生[1]。医疗纠纷的产生是医疗风险的外在表现形式。通过对医疗纠纷的分析找到其影响因素，分析关键风险点，对其进行管理才能有效预防错误的产生，保障患者安全，进而避免发生医疗纠纷特别是恶性医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 医疗纠纷的影响因素

以“医疗纠纷”“影响因素”“预警指标”为关键词在万方和知网上进行检索，通过阅读题目和排除重合文章，共获得117篇文献；阅读摘要和全文，剔除未使用明确研究方法的论文，共获得20篇文献。通过对这些文献的分析和对医疗纠纷处理人员的访谈，医疗纠纷影响因素涉及患方因素、医务人员因素、疾病诊疗因素、医院管理因素和社会因素。但是由于是对医院进行微观研究，经讨论，排除社会因素，保留其余4个一级指标和整合过的39个二级指标[2-7]。

1.2 专家选择

德尔菲法要求专家具备权威性且数量在10～50人[8]。本研究专家纳入标准为：（1）高校进行医院管理研究的老师，副教授以上；（2）医院专职从事医疗纠纷处理的行政人员，中级职称及以上，且至少有6年工作经验；（3）临床上参与过医疗纠纷处理的医务人员，工作经验15年及以上且至少为副高职称。为了减少地域造成的偏倚，专家在中国东西南北均有分布；同时，为了避免医务人员类别的影响，临床医务人员涵盖医疗、护理和医技3方面。

1.3 德尔菲专家咨询

本研究一共发放两轮德尔菲专家咨询问卷，请专家对各指标从“指标重要程度”“指标熟悉程度”“指标的可获得性”3方面进行评价。评分采取李克特5级评分法，从1～5表示程度越来越高。专家可对各指标提出删除或修改意见，也可以在现有基础上增加指标。判断依据按照“理论分析”“实际经验”“对国内外同行了解程度”“直观感觉”对指标进行评判。

1.4 德尔菲法的具体实施

两轮德尔菲专家咨询表均采取现场发放和电子邮件发放两种形式，要求专家在2周内反馈。为了保证问卷回收率，在截止日期之前通过邮件或微信方式向未反馈的专家发放一轮填写提醒。在回收第一轮专家咨询表后，以重要程度为判定系数，删除平均分不足3.30分的指标，且根据二八原则[9]，删除“很不重要（1分）”和“不重要（2分）”累计选择率（低分率）超过20%的指标。在此基础上形成第二轮专家咨询表。第二轮咨询表回收后将数据进行分析处理，删除平均分不足3.50分且低分率超过20%的指标获得最终的指标体系[9]。

1.5 统计分析

将咨询表结果录入并采用SPSS 20对数据进行分析，计算各指标在重要程度、熟悉程度和可获得性3个方面的平均数。重要程度作为主要判定系数，还需计算各指标在此维度的标准差和变异系数，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家构成

两轮专家男女比例均衡，专家平均年龄为44.82±8.05岁，具有副高级职称及以上占比达到64%，硕士以上学历占71.43%，工作年限超过10年占85.71%。

2.2 咨询专家可靠性

咨询专家的可靠性从专家的积极程度、专家的权威程度和专家意见的集中程度3方面评价。本研究第一轮选取了33名专家，回收问卷30份，无效问卷2份，有效问卷28份，问卷回收有效率为84.85%。第二轮发放22份问卷，回收21份，问卷有效率为95.45%。两轮应答率均超过70%，专家积极性高。

专家权威程度（Cr）由专家作出选择的判断依据（C a）和对指标的熟悉程度（Cs）来表示，Cr=（Ca+Cs）/2。经计算，本研究专家的判断依据Ca=0.91（表1），专家的熟悉程度C s=0.8 9，故专家的权威程度C r=（C a+C s)/2=（0.91+0.89)/2=0.90，大于0.70，为可接受信度，专家权威程度高。

专家集中程度通过指标的重要程度均数和变异系数来表示（表2），第一轮变异系数CV=0.15，第二轮变异系数CV=0.14，均小于0.30，说明专家意见集中。

2.3 医院医疗纠纷影响因素指标体系的构建

第一轮德尔菲法之后，整合专家意见，经过讨论，共删除二级指标5个，修改二级指标2个，合并二级指标1个，新增二级指标9个。第二轮德尔菲专家咨询调查后，形成了医疗纠纷风险评价指标体系，该体系包括患方因素、医务人员因素、疾病诊疗因素和医院管理因素4个一级指标以及35个二级指标。详见表3。

3 讨论

3.1 医疗纠纷风险评价指标体系分析

从二级指标个数和得分情况来看，医疗纠纷与疾病本身的诊疗（15个指标）以及医疗服务的提供方（医务人员，9个指标）和医院的管理（6个指标）密切相关，而来自患方（5个指标）的影响因素数量相对较少，分数相对较低，这与相关研究的结果相吻合[5,10-11]。

3.1.1 患方因素。患方对于治疗的期望值较高，当出现不良治疗结局后落差较大，患方易因对治疗结局不满引起纠纷[12]。此次调查发现，有过既往纠纷经历的患方在专家看来更容易采取纠纷的方式来解决问题，他们积累了经验，更愿意与医院博弈。患者的心理健康状况也对医疗纠纷的产生有影响，有抑郁征兆的患者容易做出过激行为，出现不良后果后家属往往难以接受。此外，患方经院内熟人帮助前来就诊的，在对医疗服务不满之后，倚仗着熟人，发生医疗纠纷的风险较大。

3.1.2 医务人员因素。医务人员因素中，沟通能力对医疗纠纷的产生有直接影响。大多数医疗纠纷都是源自于沟通不畅，包括沟通不及时、沟通用语太专业、沟通时间太短等。专家还认为医务人员工作负荷过重时精力不济，情绪不稳，医疗安全风险较高，并且对待患者的态度也较以往差，容易造成医疗纠纷。管理者应关注医务人员沟通能力的培养和考核，也应做好工作量测算和安排。

表1 专家判断依据得分表

表2 专家集中程度

表3 医疗纠纷风险评价指标体系及得分情况

3.1.3 疾病诊疗因素。疾病诊疗因素下的二级指标大都与患者安全与医疗质量相关。当患者认为安全受到侵害时，极易爆发不满。这种情况下病历资料是进行纠纷处理的关键证据。对于医院来说，病历质量不仅仅是证据，还是进行医疗质量和病人安全管控的工具，所以应更加重视患者病历的实际质量，而不仅仅是书写质量。

3.1.4 医院管理因素。对于医院而言，用完善的制度体系和培训监督体系来保障医疗质量和患者安全是预防医疗纠纷的上法。其次是培训全员的风险管理和纠纷处理知识，争取在纠纷发生早期进行识别和介入。下法为纠纷产生之后降低损失，如为医生购买医疗责任险。

3.2 研究意义与可靠性

本次研究旨在找出医疗纠纷的影响因素，进行风险识别，为之后进行医疗纠纷预防管理提供基础。医疗纠纷的产生对于患者、医院和社会都是损失，提前进行预防管理，避免其产生才是多方共赢的举措。

本次采取的德尔菲专家调查法，调查专家共计49人次，在地域和工作领域上进行了筛选，能有效避免偏倚。两轮调查问卷回收率均在80%以上，表明专家对本研究高度配合，积极性较高；专家权威系数＞70%，意见具有代表性；两轮咨询的变异系数均＜0.3，表明专家意见集中程度高。

3.3 研究不足与展望

本次研究专家背景不同，各自工作领域和侧重点差异较大，故而评分集中度较差。如行政人员对于疾病诊疗类因素了解不深，评分难度较大，可以在之后的研究中进行相应的校正，使结果更为合理。研究获得的指标并未充分考虑指标的可获得性，可能在之后的实践中有难度，也需要进行进一步的操作性说明和指标优化