新生儿听力与耳聋基因联合筛查随访研究

刘清明 田野 於娟娟 何庆庆 彭玲 郭晓青 李东英 陈田

近几年新生儿听力和耳聋基因联合筛查在国内各医院已陆续开展，是对新生儿听力筛查的很好补充[1～4]。联合筛查会出现不同的结果组合，听力和耳聋基因筛查均通过者，一般随访即可；听力和耳聋基因筛查均不通过或任意一项不通过者情况比较复杂，针对后三种结果，随访的重点对象及随访应重点关注什么，值得探讨。因此本研究调取新生儿听力筛查资料管理和随访系统[5]里珠海市妇幼保健院1年内出生的新生儿的完整资料及其2～3年随访结果，通过系统各项统计报表和查询功能对筛查、诊断和随访结果进行分析，以探讨听力和耳聋基因联合筛查不同结果组合者的随访措施。

1 资料与方法

1.1临床资料 2015年2月1日到2016年1月31日在珠海市妇幼保健院共出生新生儿6 847例，接受听力筛查6 679例，筛查率为97.55%；同时接受耳聋基因筛查6 316例，听力与基因联合筛查率为92.24%。以完成听力和基因联合筛查的6 316例为研究对象，其中男3 329例，女2 987例，正常新生儿5 468例，听力高危新生儿[6]848例；均为产妇及其家属同意并签署知情同意书后，在新生儿出生1～3天时进行了听力和耳聋易感基因的联合筛查。

1.2听力筛查方法 采用丹麦AccuScreenn T/ A设备对正常新生儿采用耳声发射(TEOAE)进行听力筛查，高危新生儿采用耳声发射(TEOAE)和自动听性脑干反应(AABR)联合筛查，未通过者在出生后30天内进行复筛。

1.3耳聋基因筛查方法 新生儿出生后1～3天内采集足跟末梢血，送深圳华大临床检验中心检测，应用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术对常见4个耳聋易感基因的20个位点进行检测[7]，包括：GJB2的35del G、167del T、176_191del 16bp、235del C、299_300del AT，GJB3的538C>T、547G>A，SLC26A4的281C>T、589G>A、1174A>T、1226G>A、1229C>T、1975G>C、2027T>A、2162C>T、2168A>G、IVS7-2A>G、IVS15+5G>A，线粒体12SrRNA的1555A>G、1494C>T。

1.4听力诊断方法 复筛仍未通过者在3月龄时行听性脑干反应(ABR)、听性稳态反应(ASSR)、诊断型DPOAE和1 000 Hz声导抗等初次诊断，若有异常，6月龄时再次确诊。测试前检查并清理外耳道残留物，应用美国智听公司Smart测听仪进行检测，测试在电屏蔽隔声室进行，记录电级置于前额正中发际处，参考电极置于双侧乳突，地极置于鼻根部，对于不合作的婴幼儿，给予10%水合氯醛0.5 ml/kg灌肠；耳机为TIP50插入式耳机，刺激声为短声，叠加次数1 024次，最大刺激声为97 dB nHL，极间电阻<5 kΩ，常规进行ABR、ASSR测试，DPOAE和1 000 Hz探测音声导抗测试按常规操作完成。

1.5随访方法 6 316例小儿均于8月龄～3岁时每半年进行一次行为测听，选用美国智听公司Smart测听仪，测试在本底噪声小于30 dB A的隔声室(上海声诺公司)中进行，刺激声为啭音，测试频率包括500、1 000、2 000、4 000 Hz，具体测听方法根据受试者的年龄和配合情况选择视觉强化测听或游戏测听，如果反应灵敏，为一次性随访通过；对无反应的8月龄以上婴幼儿采用升10降5 dB的方法，35 dB无反应或反应不灵敏为未通过。

2 结果

2.1新生儿听力和耳聋基因联合筛查结果 接受联合筛查的6 316例中，听力筛查初筛通过5 851例，初筛通过率92.64%，耳聋基因筛查正常6 053例，占95.84%(表1)。

2.2听力诊断和随访结果

2.2.1耳聋基因筛查通过、听力初筛未通过的426例中，复筛未通过53例，初次诊断听力异常20例；这20例中，伴中耳病变的双耳轻度听力损失4例、单耳轻度听力损失4例，不伴中耳病变的双耳轻度听力损失6例、单耳2例，单侧外耳闭锁引起的单耳中度听力损失3例，重度感音神经性聋1例。8月龄～3岁随访，除1例重度感音神经性聋患儿行为测听异常外，其余19例均通过(表2)。

表2 20例耳聋基因筛查通过、听力筛查未通过者听力诊断和随访结果

2.2.2耳聋基因、听力初筛均通过的5 627例中，8月龄随访时听力测试未通过31例，后经过听力学诊断确诊听力正常27例，1例单耳、3例双耳轻度听力损失，均为中耳炎引起，经治疗后痊愈，1～3岁随访时听力均正常。

2.2.3耳聋基因和听力初筛均未通过的39例中，复筛未通过7例，除1例失访外，余6例中确诊听力损失3例(表3)，1例为SLC26A4 2168A>G杂合突变伴中耳病变的双耳轻度听力损失，2例伴GJB2 235del C杂合突变，其中1例双耳中度听力损失、1例中重度听力损失(均排除中耳病变)。对这2例GJB2 235del C杂合突变的双耳中、重度听力损失患儿给予GJB2全基因测序，其中1例双耳中度听力损失者为c.235delC和c.109G>A已知致病双位点杂合突变；1例双耳中重度听力损失者为c.235delC、c.134G>A和c.408C>A已知致病三位点杂合突变。8月龄～3岁随访时除1例SLC26A4 2168A>G杂合突变伴中耳病变引起的双耳轻度听力损失者行为测听通过外，另外2例均未通过。

表3 3例基因和听力筛查均未通过并确诊为听力损失者的听力诊断和随访结果

2.2.4基因筛查未通过、听力初筛通过的224例中，8月龄随访时行为测听异常4例，经过听力学诊断，确诊听力正常3例，1例SLC26A4 2168A>G杂合突变伴中耳炎双耳轻度听力损失者，1～3岁随访时听力均正常。

2.3耳聋基因筛查结果 携带耳聋基因突变的263例患儿的突变基因及突变位点见表4，263例中未发现纯合突变。GJB2杂合突变134例，占50.95%(134/263)，GJB3基因杂合突变21例，占7.98%(21/263)，SLC26A4杂合突变97例，占36.88%(97/263)，线粒体12SrRNA 1555A>G同质或异质突变13例，占4.94%(13/263)。

表4 263例耳聋基因筛查未通过者突变基因的突变位点及突变类型(例)

3 讨论

3.1听力与耳聋基因联合筛查不同结果的随访措施 听力与耳聋易感基因联合筛查能够从分子水平发现可能存在听力损失的新生儿，分析易感基因突变的流行病学特点，明确遗传性聋高危人群，并实施重点随访，有效干预。本研究结果提示，听力和耳聋基因筛查均通过者以及听力筛查未通过、耳聋基因筛查通过者在婴幼儿期听力保健随访中，主要是预防婴幼儿中耳炎的发生，做到及时发现、及时治疗，一般对听力影响不大，一般性随访即可。听力筛查通过、耳聋基因筛查未通过的新生儿在婴幼儿期听力随访时大部分听力正常，但应详细了解其家族史，同时考虑基因的不完全外显、表达的变异性、遗传及等位基因的异质性等因素，建议定期随访，如果有再生育计划的家长应行耳聋基因检测，预估后代患病的风险并提出预防性意见；如：对线粒体基因突变携带者及其母系家族成员发放药物警示卡片，终身不得使用耳毒性药物并长期听力随访；对存在前庭水管扩大风险的SLC26A4基因突变携带新生儿及家长，在未做全部外显子检测的情况下，交代家长应长期随访小儿听力。基因和听力筛查均未通过者是重点随访对象，往往会出现中重度聋，需要进行早期确诊并及早干预。对基因筛查示携带杂合突变的中重度聋患儿，无法解释结果时，建议进行全基因测序，全面排查病因。文中2例伴GJB2 235del C杂合突变患儿即出现无法解释的中重度耳聋，全基因测序示1例伴2个已知致病位点的复合杂合突变，另外1例存在三个已知致病位点突变，其中c.408C>A和c.134G>A常伴随出现，为常染色体隐性遗传，是其致病原因，是随访的重点对象 。

3.2重视8月龄以上婴幼儿行为测听随访的重要性 听性脑干反应或听性稳态反应并不能全面反映婴幼儿的真实听力。在所有对婴幼儿的客观听力检查中，大脑皮层的参与程度非常少，并不是真正意义上的“听觉反应”。 婴幼儿行为测听的优势在于能够反映出听觉器官对声音的传导与感知、感觉与运动神经的传导、大脑中枢神经系统对声音的整合以及效应器官的反应等全过程；行为测听有着电生理测听不可替代的作用，在临床听力学特别是儿童听力诊断随访和干预中起着重要作用。

珠海市妇幼保健院10年前就开展了超越新生儿听力筛查的婴幼儿期行为测听随访项目，按照婴幼儿听力保健规定，首次听力学随访是6月龄，对6月龄不配合或6月龄没有随访的儿童，应在8月龄时随访。本项目最初随访率只有60%左右，通过系统短信、重点人群的电话通知，行为测听的随访率提高到90%以上。随着行为测听随访量增加，对一般随访的婴幼儿采用简易筛查法，先对筛查对象建立条件反射后，给予2 000、500、1 000、4 000 Hz 30 dB啭音，如果反应灵敏，为一次性随访通过；对无反应的8月龄以上婴幼儿采用升10降5 dB的方法，35 dB没有反应或反应不灵敏为不通过，则密切随访或进入诊断程序。本研究中听力和耳聋基因联合筛查通过、随访时行为测听未通过的31例婴幼儿，家长在生活中也发现其对声音疑似不敏感，后经听力学诊断，发现正常27例，1例单耳轻度听力损失，3例双耳轻度听力损失，均确诊为中耳炎，经治疗后痊愈，在以后的随访中均通过，言语发育正常。

3.3GJB2 235del C位点和SLC26A4 IVS7-2A>G 位点是本地区耳聋基因突变热点 近年来随着分子生物学及遗传学的迅速发展，耳聋的遗传因素越来越被重视，诸多文献报道GJB2基因、SLC26A4 基因为常见的致聋基因。本组对象耳聋基因筛查发现GJB2 单杂合突变具有较高的携带率，占总筛查人数的2.12%(134/6 316)，其中最常见的突变位点为235delC ，共113 例，占总筛查人数的1.79%(113/6 316)，与国内报道接近[8]。SLC26A4 基因被认为是仅次于GJB2突变引起遗传性感音神经性聋的遗传学病因[9]，SLC26A4 基因与前庭水管扩大及Pendred综合征密切相关[10]。SLC26A4基因突变致使其编码的Pendrin 蛋白跨膜离子转运功能障碍，内淋巴液离子浓度失衡，内淋巴囊和前庭水管扩大，患者常因颅内压增高后受外力而聋。本组对象中耳聋基因筛查发生基因突变的小儿中SLC26A4单杂合突变携带率第二高， 占总筛查人数的1.54%(97/6 316)，其中最常见的突变位点为IVS7-2A>G ，共65 例，占总筛查人数的1.03%(65/6 316)。可见，GJB2 235del C和SLC26A4 IVS7-2A>G是本地区人群的耳聋基因热点突变，这对研究本地区遗传性聋患者的分子病因有重要意义。