胰岛素治疗与妊娠期糖尿病患者孕期体重及体重指数增加的相关性

周旋 汲宝兰 满冬梅 班博

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发现的糖代谢异常，是常见的妊娠期代谢并发症[1]。全世界GDM的发生率差异较大（＜1%～28%）[2]，但呈增高趋势[3-4]。已有研究表明，GDM妇女孕期体重及BMI增加与不良产科和新生儿结局相关，包括自发流产、剖宫产分娩、先兆子痫、巨大儿、大于胎龄儿（large for gestational age，LGA）、小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）以及手术、麻醉并发生症等[5-7]。1922年随着胰岛素在临床的应用，孕产妇及新生儿不良结局明显降低。本研究旨在探讨胰岛素治疗与GDM患者孕期体重增加、孕期BMI增加的相关性，以提供其降低妊娠不良结局风险的依据。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年1至6月济宁医学院附属医院规律产检并生产的孕妇资料。纳入标准：（1）符合国际妊娠合并糖尿病研究组织及中华医学会妇产科学分会产科学组推荐的GDM标准[8-9]，于孕24～28周直接行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）用葡萄糖氧化酶法；正常上限为空腹血糖（FPG）5.1mmol/L，1h血糖 10.0mmol/L，2h血糖为8.5mmol/L，其中有1项或1项以上指标超出上限，则可诊断为GDM；（2）单胎、活产分娩孕妇，接受干预治疗；（3）不合并其他内科疾病如慢性高血压、慢性肾炎、风湿性疾病、先天性心脏病等。排除标准：（1）非济宁医学院附属医院产检分娩；（2）未接受干预措施；（3）双胎、死胎、死产；（4）合并慢性高血压、慢性肾炎、风湿性疾病、先天性心脏病等。根据上述标准共纳入GDM孕妇556例。

1.2 方法 收集孕妇一般资料，包括年龄、孕前体重、孕前BMI、分娩前体重、分娩前BMI、孕期体重增加、孕期BMI增加等。孕期体重增加为分娩前体重与孕前体重的差值。根据公式计算孕前BMI=孕前体重（kg）/[身高（m）]2；分娩前 BMI=分娩前体重/[身高（m）]2，两者之差为孕期BMI增加值。并根据2008年高血糖与不良妊娠结局[10]研究，统计妊娠期高血压、子痫前期、SGA、LGA、巨大儿、新生儿低血糖等不良妊娠结局发生率。

1.3 统计学处理 采用Empowerstats与R统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用Spearman相关分析胰岛素治疗与孕期体重及BMI增加的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 556例GDM孕妇的基本资料 556例GDM患者年龄（32.6±5.5）岁，孕前体重（63.6±11.1）kg，孕前 BMI（24.2±4.0）kg/m2，分娩前体重（78.1±11.4）kg，分娩前 BMI（29.8±3.9）kg/m2，孕期体重增加（14.5±5.1）kg，孕期 BMI增加（5.5±2.0）kg/m2，胰岛素治疗 23 例，占 4.14%，非胰岛素治疗533例，占95.86%。本研究中主要不良妊娠结局包括妊娠期高血压18例（3.24%）、子痫前期3例（0.54%）、SGA18例（3.24%）、LGA147例（26.44%）、巨大儿 105例（18.88%）及新生儿低血糖1例（0.18%）。

2.2 两组GDM孕妇妊娠不良结局情况的比较 与非胰岛素治疗组相比，胰岛素治疗组子痫前期、SGA、LGA、巨大儿、新生儿低血糖等发生率均低于非胰岛素治疗组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）；胰岛素治疗组妊娠期高血压发生率高于非胰岛素治疗组，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 两组GDM孕妇不良妊娠结局发生情况比较[例（%）]

2.3 孕期体重增加、孕期BMI增加与妊娠不良结局的相关性 556例孕妇发生妊娠期高血压、子痫前期、SGA、LGA、巨大儿或新生儿低血糖均视为合并妊娠不良结局，结果显示妊娠不良结局的发生与孕期体重增加呈正相关（r=0.0919，P＜0.05）。但是未发现孕期BMI增加与妊娠不良结局相关（r=0.0722，P＞0.05）。

2.4 胰岛素治疗与孕期体重增加、BMI增加的相关性与非胰岛素治疗组相比，胰岛素治疗组孕期体重和BMI增加幅度均显著下降（均P＜0.01），见表2。进一步相关性分析发现，胰岛素治疗与孕期体重增加、孕期BMI增加均呈负相关（r=-0.1452、-0.1339，均P＜0.01）。

表2 两组GDM孕妇孕期体重增加、孕期BMI增加的比较

3 讨论

随着生活条件的改善，GDM发病率呈逐年上升趋势[11]。有研究表明，GDM患者容易发生妊娠期高血压、子痫前期、巨大儿、LGA等并发症[12]，而且孕期体重及BMI增加是巨大儿、LGA的独立危险因素[13-14]，而且显著升高妊娠妇女产后肥胖的发生风险[15]，并增加其远期糖尿病的发病率[16]。与上述研究一致，本研究发现GDM可导致诸多不良妊娠结局，而且GDM患者孕期体重增加与妊娠不良结局呈正相关。故临床需对GDM患者体重尽早进行干预，控制血糖在正常范围以降低不良妊娠结局发生风险。

胰岛素是治疗GDM的首选药物，它不会通过胎盘，不会对胎儿造成直接影响[17]。徐先明等[18]研究发现GDM经胰岛素干预后可改善妊娠不良结局。Alwan等[19]研究发现接受胰岛素治疗的GDM患者围生期不良事件发病率（死亡、肩难产、骨折和神经麻痹等）的综合结果显著降低，而且新生儿体重并没有超过4 000g。与上述研究结果一致，本研究中发现胰岛素治疗组在子痫前期、SGA、LGA、巨大儿、新生儿低血糖等不良妊娠结局发生率方面明显低于非胰岛素治疗组，但无统计学差异，考虑主要原因可能与治疗组例数偏少有关，后期拟扩大样本量进一步来验证本研究的结果。

另外，需要指出的是胰岛素除通过控制血糖改善不良妊娠结局外[20-22]，是否对孕期体重及BMI增加有一定的影响尚未有研究报道。本研究发现胰岛素治疗组孕期体重、BMI增加是明显下降的，与非胰岛素治疗组相比差异有统计学意义。同时分析胰岛素治疗与两者的相关性发现胰岛素治疗与孕期体重、BMI增加呈负相关，提示胰岛素治疗可能通过降低孕期体重增加、孕期BMI增加的幅度来改善妊娠不良结局。但孕期体重变化与孕妇饮食结构、运动及孕妇本人对妊娠保健知识的了解等多方面因素有关，由于本研究样本量及收集变量有限，没有进一步分析两者的独立作用，下一步可扩大样本量及扩展变量以排除混杂因素研究其独立作用。

综上所述，胰岛素治疗能够降低GDM患者不良妊娠结局的发生风险，潜在的机制可能涉及对孕期体重及BMI增加的影响。故本研究提示给予GDM患者早期胰岛素干预可能是必要的。