妇科腹腔镜手术中导管套囊充放气后气腹与体位对门齿-气管隆突距离的影响

高特生 王振华 朱琳 王寿根 杨亦斌 王浩霞

经腹腔镜妇科手术因其创伤小、内环境干扰轻、术后恢复快、并发症少和住院时间短等优点，已成为近年来新兴的手术方式。术中为了更好地暴露术野和方便操作，常需要采用气腹和头低位25°～30°，甚至截石位。人工CO2气腹的建立可使腹腔压力增高，使膈肌向头侧移位，改变气管隆突位置[1]；截石头低位后，由于重力作用，使腹腔脏器进一步向头侧移位，膈肌抬高，造成门齿-气管隆突距离（length of incisors to carina，LIC）变化，进而使适宜的插管深度发生改变。本研究观察气管导管套囊充放气后气腹与不同体位对妇科腹腔镜手术患者LIC的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年6月至2017年6月本院择期全身麻醉下行腹腔镜妇科手术患者90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄 33～61 岁，体重 46～73kg；其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术23例，子宫切除术67例。排除术前有呼吸道解剖结构异常或呼吸系统手术史、面颈部畸形或肿瘤、BMI＞28kg/m2、身高＜156cm等患者。依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经过医院伦理委员会讨论同意并与患者及其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 术前常规禁食8h、禁水4h。入手术室后平卧位开放左上肢静脉通路，常规连续监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化氮分压（PETCO2）。以芬太尼4μg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg和丙泊酚2mg/kg静脉麻醉诱导，可视喉镜明视下经口插入气管导管，插管后听诊器听诊确定气管导管处于合适位置后固定于患者门齿处，插管深度为20～21cm，导管套囊充气至25mmHg。接麻醉机控制呼吸，潮气量8～10ml/kg，频率 12～16 次/min，吸呼比 1∶2，静吸复合维持麻醉。所有患者术中体位均为头低30°截石位，采用头圈固定患者头部以保证头颈屈曲位置不变。术中气腹后腔镜操作通道建立完毕改头低位30°，术中气腹压力均为12mmHg。观察组在改变体位和（或）气腹前气管导管套囊先放气，调整体位和（或）气腹后套囊充气至25mmHg。对照组不充放气，保持气管插管后套囊充气状态。

1.3 观测指标 使用电子软镜（FOB）测量并记录体位改变前后及气腹后各时点的LIC：诱导插管后水平位（T0）、诱导插管后头低足高位 30°（T1）、水平截石位（T2）、气腹-水平截石位（T3）、气腹-头低 30°截石位即刻（T4）、5min（T5）、10min（T6）、气腹解除后头低 30°截石位（T7）。所有测量依据手术需要（改变体位、气腹）按顺序进行。LIC测量方法：使用FOB测量前连接光源，开启显示屏，石蜡油润滑FOB，将FOB经气管导管放入气管；测量时保持内窥镜前端不弯曲，由于右支气管解剖形态走行较陡直，以显示屏中左侧支气管消失为达到气管隆突标志，先测量出气管导管与螺纹管接头处与气管隆突间距离L1，随后测量接头处至门齿间距离L0，L1、L0差值即为LIC，所有L1测量均由同一位麻醉医生在30s内完成。由另一位不知患者分组的观察者评估患者术后4h及24h咳嗽及术后咽喉痛发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.5统计软件。正态分布的计量资料以表示，组内比较和不同时间点的比较采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点LIC变化 所有患者均一次性插管成功，插管时、插管后及术中均无呛咳发生。两组患者体位改变前后及气腹后各时点的LIC除了水平截石位与诱导插管后水平位比较无明显变化外（P＞0.05），其余均有明显缩短（均P＜0.05）。观察组不同观察点的LIC值均小于对照组，但两者比较无统计学差异（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者不同时点LIC变化（cm）

2.2 两组患者不良反应发生情况的比较 观察组患者术后4h及24h咳嗽和咽喉痛发生例数均明显低于对照组（均P＜0.05），见表3。观察组有2例在气腹-头低30°截石位10min测量气管导管与螺纹管接头处与气管隆突间距离时发现气管导管已进入右支气管内，及时调整气管导管深度，未出现气道压力升高和SpO2下降现象。

表3 两组患者不良反应发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜技术由于切口美观、内环境干扰小等优点，已成为妇科疾病的主要治疗方法。目前妇科腹腔镜手术主要是在CO2气腹下完成，由于要鼓起腹部和推开肠管，创造相对方便的操作空间，要求有一定的气腹压力。为了更好地充分暴露术野，术中往往还需要采取强迫体位，如头低位和（或）截石位。理论上气腹压力大或头低位倾斜度大，手术操作空间相对更大，则术者操作更方便。但气腹压力和头低位均使膈肌上抬，推动胸腔、纵隔器官上移，促使气管隆突上移，气管导管可能进入支气管[2]。因此有报道建议妇科腹腔镜手术时全麻插管深度应较其他手术全麻时减少2～3cm，以防气管导管进入支气管造成气道压升高，通气功能下降，导致SpO2降低[3]。

有研究报道了不同体位和气腹均影响气管隆突位置[4-5]。体位变化可能引起颈胸部挤压或伸展、牵拉，加上重力作用，可使患者气道形态发生改变。头低足高位时膈肌受重力的作用向头侧移位，加重了隆突向头侧的移位。本研究中两组气腹前头低足高位与插管后水平位相比LIC均明显缩短，而截石位与插管后水平位相比LIC无明显变化，提示头低足高位较截石位更易改变患者隆突的位置，这与高敏等[6]报道体位变化对气管隆突位置影响不大有出入。本研究中单纯气腹后引起的LIC变化比单纯头低足高位30°更明显，提示气腹后腹腔持续正压使膈肌上抬，推动胸腔、纵隔器官向上位移。气管是弹性管状结构，肺是空腔脏器，组织较疏松易出现形态的改变，气管隆突位于前及中纵隔间，下方心脏的受压较易传递至隆突。气腹-头低30°截石位的LIC变化较单纯气腹后和单纯头低足高位的变化更明显，这主要是气腹与体位双重作用引起的，陈晓东等[4]报道气腹建立约5～10min时LIC减少至最低，本研究观察至气腹体位改变后10min，未继续延时观察，因此无法证实这一点。

本研究中观察组在改变体位和（或）气腹前气管导管套囊先放气，调整体位和（或）充气后套囊充气至25mmHg，LIC减少更明显，套囊充气后气管导管有套囊及远端口腔的固定，因此套囊上段的气管因气管导管支撑作用不会出现形态改变，套囊前端气管受隆突的推动力而缩短，从而导致隆突至气管导管末端距离减少。套囊放气后，气管导管仅与远端口腔门齿处固定，气管导管前端与主气管未固定，导管末端呈游离状态，整个主气管均会受来自隆突的推动力作用而上移，使导管末端更易接近隆突，甚至进入支气管内。观察组患者LIC变化证实了这一点，提示气管导管套囊充气可以减少LIC的变化。研究中发现对照组术后咳嗽和咽喉痛发生例数较多，可能与气管局部黏膜损伤有关[7]，套囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，有研究显示气管插管患者气管黏膜的缺血性损伤与气管导管套囊内压力成正比[8]。由于气管内径在解剖上上粗下细，气管导管向隆突方向移位时气管导管套囊受到挤压，从而导致套囊压力增高引起气管黏膜缺血性损伤，同时套囊与气管黏膜处于移动摩擦趋势，增加黏膜机械性损伤的机会。观察组在每次调整体位和气腹前套囊放气后，套囊不会对气管黏膜产生压力，之后套囊充气至25mmHg，未引起套囊压力增高，明显减少气管黏膜缺血性损伤和机械损伤，因此气管插管后全程动态监测套囊压力并保持恒定压力对气管黏膜保护具有重要意义。

综上所述，妇科腹腔镜手术中气腹及头低足高位对LIC均有影响，气腹影响更明显。气腹及体位调整前套囊放气对气管黏膜有一定保护作用，但LIC缩短更多。