精囊镜诊治顽固性血精的临床价值

杨学贞，蒋 旭，王 华，朱宏建

1蚌埠医学院第二附属医院泌尿外科，安徽 蚌埠 233000；2北京武警总医院泌尿外科，北京 100039

血精既包括肉眼可见的精液中带有血液，也包括在偶然检查中发现的镜下血精，病因包括多方面[1-2]。血精常规多以抗炎加中医药辅助治疗、局部理疗或局部用药如精囊穿刺药物灌注，全身用药为主，但由于精囊血运差，效果往往不很理想，若血精患者经过至少4周保守抗炎治疗后效果欠佳或就诊前3月内血精症状发作2次及以上即可诊断为顽固性血精[3]。对保守治疗无效的患者可采用开放手术切除精囊，但存在创伤大、并发症多等缺点[4]。即使腹腔镜技术进行的精囊手术，仍需建立人为通道，且需要进行较为复杂的膀胱周围分离，寻找精囊具有一定的技术难度和要求，也有切除精囊的风险。随着腔内技术的不断改进，治疗手段也不断地更新，创伤越来越小。部分诊断性研究[5-9]为以后应用精囊镜技术治疗精囊疾病打下了良好的基础。近年来，精囊镜技术不断成熟发展，已成为部分医院泌尿男科常规检查和治疗方法。

目前关于精囊镜技术诊治顽固性血精的文献在手术经验总结和简单有效的综合治疗方面尚存在欠缺。经尿道F4.5/6输尿管镜进行精囊镜检是一种微创治疗方法，本文对19例难治性血精患者实施了该技术进行治疗，总结了精囊镜手术技巧、血精等精囊疾病综合治疗经验，为临床医生诊治精囊疾病提供了非常有价值的建议。

1 资料与方法

1.1 临床资料

19例患者，年龄29～55岁（42.0±13.0岁），血精病史6月～3年（21.0±15.0月）。术前前列腺液培养显示其中8例患者细菌培养阳性，致病菌分别是大肠杆菌3例，金黄色葡萄球菌1例，表浅葡萄球菌2例，变形杆菌1例，溶血性葡萄球菌1例。直肠B超（TRUS）对14例患者提示为精囊炎，主要显示为精囊扩张、射精管扩张。术前CT扫描发现精囊小结石5例，大小0.3～0.6，其中1例为双侧伴发结石；3例5侧微小息肉（术后病理回报为炎性息肉）。既往无精囊、前列腺介入治疗病史。

1.2 方法

术前常规直肠指检，前列腺液培养加药敏，经TRUS，精囊MRI或CT扫描，血PSA等检查排除精囊肿瘤、结核、前列腺癌。手术取腰硬联合麻醉，截石位，常规消毒铺巾，F4.5/6输尿管镜经尿道外口逆行进入到后尿道，找到精阜，直视下进入精阜腔，仔细检查精阜腔后，后退输尿管镜至精阜开口处，轻度冲水，于其外侧寻找左侧射精管开口，置入斑马导丝，沿斑马导丝经输尿管镜扩张后进入左侧精囊腔，见精囊腔多呈多房性囊性结构，其内囊壁粘膜充血，囊腔明显扩张，无明显出血点，有陈旧性血性粘液样液体，细小血块潴留或精囊结石（图1A）。用生理盐水冲洗净精囊血块；合并精囊结石者用钬激光碎石并冲出（图1B），大者以抓钳取出；发现息肉切除后做病理检查。术中喹诺酮类药物如左氧氟沙星注射液精囊保留灌注（术前前列腺液培养阳性，且药敏试验明确者应考虑做敏感抗生素保留灌注），然后退出输尿管镜。同法处理右侧精囊，术后留置导尿管2～3 d，术后常规抗感染治疗，并应用非那雄胺治疗4周（5 mg，2次/d，口服），禁欲1月，随访6月～1年。

图1 术中进镜及碎石

2 结果

19例患者中，18例（94.74%）获成功地进行双侧精囊镜检、冲洗和药物保留灌注，血精均消失，其中1例成功地行单侧（患侧）精囊镜检、治疗。随访6月～1年，1例复发病例经敏感抗生素抗炎治疗后好转。全部镜检、治疗无直肠及周围脏器损伤，未出现附睾炎、逆行射精等并发症。

3 讨论

精囊镜技术在治疗精囊炎及血精症较常规药物与精囊穿刺置管优势明显[10]。那么精囊镜技术治疗血精的远期效果怎么样？笔者认为，进入精阜腔后未探及射精管开口，未成功进入精囊，但清除了精阜腔内炎性物质及扩张精阜开口，近期血精症状有所改善，但远期效果不佳，若成功进入精囊处理炎症、结石、囊肿等病灶，随访证明远期效果佳[11]。对于由于射精管梗阻导致的精液量减少或无精症患者，精囊镜手术也具有良好的治疗效果[12]。术前经直肠超声检查、精囊MRI或CT扫描均能对精囊及其周围结构有比较全面的了解。如经直肠超声检查能够清晰显示前列腺、精囊及其周围的解剖关系，可以准确显示精囊、前列腺、射精管的病变。MRI具有无创及三维成像，软组织对比度好，对液体性质判断较明确等优势。CT对精囊结石的部位及整体感有一定的帮助[13-15]。本组19例患者前列腺液培养显示就有8例（42.11%）细菌培养阳性，对血精的后续治疗（如是否给以敏感抗生素灌注）有一定的价值。然而，这几种检查都是诊断的过程，仅能为后续的诊疗提供操作上的方便，而精囊镜检、冲洗和药物保留灌注等则不但对其诊断结果进一步地确认并随之即可进行相关治疗，为一种微创概念的现代治疗手段。临床上血精患者通常采用药物保守治疗，特别对严重或难治性血精患者保守治疗常无效，愈后也极易复发[16]。文献报道经尿道途径的输精管、精囊微创切开、穿刺手术治疗血精有效；也有采用经皮肤瘘道逆行精囊及射精管检查[17]；国内学者报道行经尿道精阜等离子切除（开窗术），见双侧射精管开口后再插入输尿管镜冲洗精囊治疗成功[18]。有研究经瘘道逆行精囊及射精管检查是最早的对精囊检查的报道[19]，目前对射精管、精囊等检查并治疗的腔内技术有一些报道[20]。本研究应用F4.5/6输尿管镜逆行对射精管、精囊检查、冲洗和药物保留灌注等治疗，有18例（94.74%）获得有效治疗，经6月～1年的随访，仅1例复发并得到合适的治疗。体会如下：（1）找到精阜及开口时F4.5/6输尿管镜一般均能直视进境，可以先用导丝试插，最好不用导管试插，避免造成精阜开口水肿，粘膜水肿后寻找双侧射精管口困难。如果斑马导丝不能刺穿射精管开口薄膜，可换用输尿管导管试插。（2）如果由于炎性粘连等因素找不到精阜开口，可以换用电切镜电切部分精阜来寻找开口，但要掌握好深度，以免损伤直肠。（3）冲水动作要轻，特别是进入精囊腔内后，冲洗血块时用力过大，容易造成本来已经充血的粘膜继发性出血，导致血精反复及局部炎症加剧。（4）双侧射精管开口一般在精阜开口的“5”、“7”点处，斑马导丝顺利进入射精管后无阻力，沿射精管进境，不可盲目地在侧壁试穿，即使穿刺成功也能成功进境，但术后穿刺口疤痕粘连、狭窄等都可导致血精复发。（5）对于难治性血精患者往往已反复应用过抗生素，在镜检前最好做前列腺液培养加药敏试验。对因感染而致的血精术中药物保留灌注一定要使用药敏结果提供的敏感抗生素。（6）精囊腺为雄激素类腺体，非那雄胺药物治疗后精囊壁层小血管发生萎缩或数量减少，降低了精囊壁层充血、水肿等炎症反应的发生[21]。

综上所述，本研究对精囊镜技术治疗顽固性血精等精囊疾病的综合治疗进行了初步探索，为临床医生提供了精囊镜技术经验，进而为精囊镜的推广打下坚实的基础。