重症监护病房血流感染的危险因素及预后分析

刘兆玮， 马 科， 胡景玉， 李庆禄

血流感染是重症监护病房（ICU）中最常见的威胁患者生命的重要疾病，病原菌进入血液循环系统引起全身炎性反应，加重病情，延长病程，严重者危及生命[1]。近年来随着危急症医学的发展，侵袭性操作的不断增加，血液制品的广泛应用，血流感染发病率呈上升趋势[2]，是导致ICU患者死亡的重要原因[3]。在感染源不明确的情况下，很难做到有效预防。因此，分析ICU发生血流感染的危险因素及预后有重要的临床价值，有利于医师早期采取临床干预措施。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集本院ICU 2014年10月－2017年10月189例血流感染患者资料进行分析，包括：①患者的基本信息；②入住ICU的主要诊断、住院天数及出院情况；③有关的实验室参数；④其他包括患者机械通气时间、气管插管或气管切开时间、抗菌药物的使用情况。排除以下情况：①入住ICU前已有血流感染；②血培养微生物为污染菌；③入住ICU后未满48 h转出、死亡或因各种原因放弃治疗；④多次入住ICU；⑤临床资料不全者。同时选取210例血培养阴性患者资料为对照。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，收集符合入组标准的血流感染患者的病历资料，所有患者均符合原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[4]和美国CDC血流感染诊断标准。尽量选择抗菌药物使用前进行相应的血培养和降钙素原检查，对血培养结果进行统计分析，并同时详细记录患者的各项临床资料。

1.3 标本采集及鉴定

无菌操作采集患者某部位静脉血20 mL，分别注入需氧瓶和厌氧瓶中，采用双侧双套方式，注意穿刺部位及培养瓶口进行消毒处理。单侧单瓶中检出凝固酶阴性葡萄球菌视为污染菌，对于同一个培养瓶鉴定出2种或2种以上病原菌的存疑病例不予分析考虑。患者发生血流感染时在使用抗菌药物之前及时送检血培养和降钙素原的检查，以发热高峰前1 h或者寒战和发热时采集为宜。按《全国临床检验操作规程（第3版）》进行微生物培养的鉴定，使用BacT/ALERT 3D 60/120全自动仪及其配套培养瓶进行血培养，培养基购自天津金章公司，使用法国VITKE 2-Compact进行细菌鉴定及药敏试验，均按CLSI 2016年标准判读结果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计处理，计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，多因素分析采用logistic多元回归分析。

2 结果

2.1 资料来源

2014年10月－2017年10月哈励逊国际和平医院ICU（包括急诊ICU、神经外科ICU、心胸外科ICU）经临床诊断和病原学诊断为血流感染的住院患者189例。其中男108例，女81例；年龄（66.3±29.0）岁。

2.2 病原菌的分布

革兰阴性杆菌血流感染118例（62.4%），革兰阳性球菌血流感染65例（34.4%），真菌血流感染6例（3.2%）。革兰阴性杆菌血流感染的主要病原菌前5位依次是：大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。革兰阴性杆菌的多重耐药（MDR）菌株主要为鲍曼不动杆菌，其次是肺炎克雷伯菌。革兰阳性球菌血流感染主要病原菌前3位依次是：屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阳性球菌的MDR菌株主要是金黄色葡萄球菌。见表 1。

表1 ICU血流感染主要病原菌的分布Table 1 Distribution of main pathogens of bloodstream infection in ICU

2.3 ICU血流感染危险因素的单因素分析

通过对189例血培养阳性患者与210例血培养阴性患者的生理指标与实验室参数进行比较，对ICU可能引起血流感染的各项危险因素进行单因素分析：之前接受碳青霉烯类或第三代头孢菌素治疗（P=0.03）、中心静脉置管（P=0.01）、住院天数≥2周（P=0.04）、机械通气（P=0.02）4项在 ICU血流感染与对照组间存在差异，见表 2。

表2 ICU血流感染患者危险因素分析Table 2 Analysis of risk factors for bloodstream infection in ICU patients

2.4 ICU血流感染危险因素的多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量进行logistic回归分析，筛选出 ICU血流感染危险因素为：之前接受碳青霉烯类或第三代头孢菌素治疗（OR=20.15，95%CI：1.53～180.61，P=0.02）、机械通气（OR=18.26 ，95%CI：1.71～175.35，P=0.02）、中心静脉置管 （OR=25.34，95%CI：3.46～196.17，P=0.01）。见表3。

2.5 影响ICU血流感染患者30 d预后的单因素分析

对121例存活组患者与68例死亡组患者的生理指标与实验室参数进行比较，对影响30 d预后的各项危险因素进行单因素分析，结果显示，使用碳青霉烯类药物或第三代头孢菌素治疗、混合感染或感染性休克、MDR菌感染和高急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）共4项在两组间存在差异，见表4。

表3 ICU血流感染logistic多元回归危险因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for bloodstream infection in ICU patients

表4 影响 ICU血流感染患者30 d预后单因素分析Table 4 Univariate analysis of the prognostic factors for 30-day mortality following bloodstream infection in ICU patients

2.6 影响ICU血流感染患者30d预后的多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量进行logistic回归分析，筛选出影响ICU血流感染30 d预后的危险因素为：混合感染或感染性休克（OR=15.30）、MDR菌感染（OR=10.75）和高APACHE Ⅱ评分（OR=13.70）， 见表5。

表5 影响ICU血流感染患者预后的logistic多元回归因素分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors for bloodstream infection in ICU patients

3 讨论

ICU因患者病情较重，免疫力低下，有创操作较多，血液制品和抗菌药物的大量应用成为血流感染的重点科室。及时了解ICU血流感染的危险因素及影响其预后的危险因素有助于临床早期干预治疗及病情评估。

本研究共收集ICU血流感染患者189例，其中革兰阴性杆菌血流感染118例， 革兰阳性球菌血流感染65例，真菌血流感染6例。革兰阴性杆菌的MDR菌主要为鲍曼不动杆菌，与有关报道相 似[5]。

本研究单因素分析显示，患者之前接受碳青霉烯类或第三代头孢菌素治疗、 中心静脉置管、住院天数≥2周和机械通气与发生血流感染直接相关。logistic多元回归分析显示，之前接受碳青霉烯类或第三代头孢菌素治疗、中心静脉置管和机械通气为ICU血流感染的独立危险因素。具体分析如下：ICU患者一般基础疾病较多，混合感染多见，免疫力低下；患者入住ICU前已经接受了相关的治疗，特别是抗菌药物的长期联合使用造成选择压力容易导致MDR菌株的产生；抗菌药物的不恰当使用会引起体内菌群失调，容易导致细菌移位并发生血流感染。研究显示，应用碳青霉烯类或第三代头孢菌素的治疗发生血流感染的可能性更大[6]，MDR菌感染还是影响ICU血流感染患者预后的危险因素。作好MDR菌的预防和控制工作，强调手卫生的重要性[7]，尽量减少患者的侵袭性操作和大量抗菌药物的使用，避免有些MDR菌株在患者免疫力下降的情况下入血，对降低ICU患者的病死率有显著意 义[8]。

ICU根据患者的诊疗需要进行动静脉置管非常普遍，这些置管在当前的医疗实践中有不容置疑的好处，但潜在的风险同时存在，使用置管后引起导管相关血流感染并伴有较高的发病率。有研究显示，患者留置中心静脉置管时间每增加1 d，发生导管相关血流感染的可能性增加13%[9-11]，留置中心静脉导管患者与未留置者相比，发生血流感染的概率增加近3倍。提示中心静脉置管是血流感染的主要危险因素[12]。ICU患者机械通气既预示这类患者病情的严重程度，也预示着除呼吸道医院感染外，血流感染机会的增加。ICU患者由于建立人工气道，很容易发生呼吸机相关性肺炎，加上血气屏障的破坏，病原菌很容易通过血气屏障进入血液发生血流感染，这也是危险因素之 一[13]。

影响ICU血流感染患者预后的危险因素还有混合感染或感染性休克和高APACHEⅡ评分，感染性休克是指脓毒症合并出现严重循环障碍和细胞代谢紊乱[14]。临床表现为持续性低血压、高乳酸血症，患者病情越严重，死亡风险越高。研究显示，死亡组患者中58.82%为混合感染和合并感染性休克，明显高于存活组的12.40%，是影响ICU血流感染患者预后的独立危险因素[15]。高APACHE Ⅱ评分是评估ICU患者预后的重要参考指标[16]，分值越高，提示病情越严重，预后状况越差，病死率越高[17]。本研究显示，高APACHE Ⅱ评分是影响ICU血流感染患者预后的独立危险因素，符合高APACHE Ⅱ评分系统的本质意义。

综上所述，先前接受碳青霉烯类或第三代头孢菌素治疗、中心静脉置管和机械通气为ICU血流感染的独立危险因素。混合感染或感染性休克、MDR菌感染和高APACHE Ⅱ评分是影响ICU血流感染患者预后的独立危险因素。在临床工作中，一方面应积极评估留置导管的必要性，减少有创操作，严格无菌操作，减少MDR菌感染；另一方面，应早期进行血培养检测，尽早获得病原菌证据，提高早期抗菌药物使用的正确率，从而减少ICU血流感染的发生率和病死率。