活血通络方治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床研究*

许伶伶 王俊杰 张团委 胡素英 金平兰

浙江省东阳市中医院 浙江 东阳 322100

缺血性视神经病变(ION)是50岁以上人群中最常见的急性视神经疾病[1]。根据视神经受累部位不同，可分为前部缺血性视神经病变（AION）和后部缺血性视神经病变（PION），二者在病因上都有动脉炎性和非动脉炎性的区别，临床上以非动脉炎性缺血性视神经病变（NAION）最常见。该病主要是因供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后动脉小分支发生缺血或阻塞，造成前部视神经发生低灌注和局部血管梗死，以无痛性视力下降、特征性视野缺损并伴有视盘充血、水肿等为主要表现的眼病[2]。如不及时治疗，可致视神经纤维发生变性和坏死，最终导致视神经萎缩，给患者的视功能造成严重损害。近年来，笔者采用活血通络方治疗NAION，取得良好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2016年4月到2018年4月期间来我院确诊为气滞血瘀型的NAION患者。共计40例（眼），采用随机分组的方法，分为治疗组和对照组各20例。治疗组男性11人（55%），女性9人（45%），年龄为60.35±5.70岁，治疗前矫正视力为0.20±0.055，治疗前视野平均敏感度为15.03±0.55。对照组男性13人（65%），女性7人（35%）；年龄为62.60±6.48岁；治疗前矫正视力为0.18±0.052，治疗前视野平均敏感度为15.22±0.53。两组上述资料比较，均P＞0.05，提示两组数据存在基线可比。

1.2 诊断标准：参考2007年《视神经疾病中西医结合诊疗》NAION诊断标准如下：①视力突然减退或丧失，通常不伴有眼球转动痛或钝痛，部分患者发病前可有一过化视物模糊或者黑曚；②患眼瞳孔可有相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）；③眼底视盘轻度水肿并伴出血；④视野检查表现为与视盘相连的扇形或类象限性缺损；⑤视觉诱发电位和眼底荧光造影检查有支持视神经传导功能受阻及视盘荧光充盈迟缓或缺损的证据；⑥能排除炎性病灶、脱髓鞘疾病、遗传性以及颅内占位性病变等。中医诊断标准参考段俊国主编《中医眼科学》，气滞血瘀型主症表现为：视力骤降，头目隐痛，眼底视盘水肿，动脉变细，反光增强，充血，视网膜出血明显；心烦郁闷，胸胁胀痛，或伴头疼，情志不舒，胸胁满闷；舌紫黯、苔白，脉弦或涩。

1.3 纳入标准：①符合NAION诊断标准；②符合气滞血瘀特点；③年龄18～80岁；④治疗期间未参加其他临床试验；⑤患者依从性良好，愿意配合治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准：①合并严重影响视功能的其它眼病；②严重的全身器质性疾病，如肿瘤、心力衰竭、血液病等；③精神疾病患者；④妊娠或可能妊娠者；⑤因其他疾病正在接受中药治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用糖皮质激素冲击治疗，规范减量减轻视神经水肿，复方樟柳碱穴位注射，鼠神经生长因子肌肉注射营养神经，前列地尔静脉注射改善循环。

2.2 治疗组：在对照组治疗的基础上加用活血通络方。方药组成：黄芪20g，党参、当归、路路通、丝瓜络、鸡内金各15g，熟地、赤芍、茯苓各12g，川芎、牛膝、红花各10g，桔梗、甘草各6g。每日1剂，水煎，分2次温服。

两组均治疗6周。

3 疗效观察

3.1 主要观察指标：最佳矫正视力：治疗前及治疗后2周、4周、6周采用标准对数视力表进行最佳矫正远视力检查；视野：治疗前及治疗后2周、4周、6周进行视野程序检查，记录视野平均光敏度。

3.2 总体疗效评定标准：对两组治疗6周后总体疗效进行评价。采用国际标准视力表，视力在1周内2次检查相符。无光感至光感计2行，光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1间隔均计1行。治疗后视力增长≥2行视为有效，视力增长≤1行视为无效。

3.3 视野评分：采用OCTOPUS101视野计（或者其他视野计）。视力＞0.1，能看清十字形固视点者采用G2程序测量30度视野，并记录平均缺损（MD）和平均光敏感度（MS）值。不能配合G2程序者采用LVC程序测量30度视野。两者均记录MS值，如△MS%＞15%视为有效，△MS%≤15%或视力过低无法进行视野检查者均视为无效。

3.4 统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件作统计学分析，计量资料中基线数据比较用t检验，性别及总体疗效等计量资料用卡方检验，两组之间疗效比较用方差分析，本研究为证实性研究，不同时段两两比较采用LSD最小差异法检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.5 治疗结果：分述如下。

3.5.1 两组总体疗效：两组总体疗效比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表1。两组治疗6周后与治疗前差值进行独立样本t检验，两组视力差值进行t检验，P=0.041；视野差值比较，P=0.006，提示治疗组治疗后视力和视野恢复情况优于对照组。见表2。

表1 两组总体疗效比较［例（%）］

表2 两组视野差值比较（±s）

表2 两组视野差值比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组视野差值2.55±0.43*2.06±0.62例数20 20视力差值0.22±0.041*0.19±0.046

3.5.2 两组治疗前后各指标比较：对患者最佳矫正视力及视野平均敏感度治疗前、治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周分别进行数据测量录入，对两组数据进行方差分析。两组间比较，最佳矫正视力和视野平均敏感度在治疗前及治疗后2周差异均无统计学意义（P＞0.05）；在治疗后4周及治疗后6周，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。具体见表3。

表3 两组治疗前后各指标比较（±s）

表3 两组治疗前后各指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组视野平均敏感度（φ/dB）15.03±0.55 15.92±0.56 17.03±0.32*17.58±0.36*15.22±0.53 15.94±0.58 16.75±0.44 17.28±0.42时间治疗前治疗2周治疗4周治疗6周治疗前治疗2周治疗4周治疗6周最佳矫正视力（度）0.20±0.055 0.25±0.057 0.34±0.048*0.41±0.046*0.18±0.052 0.25±0.057 0.30±0.042 0.37±0.046

4 讨论

NAION发病率可达0.23/万～1.02/万，任何年龄均可发病，45岁以上者占89%，是危害中老年人视功能的重要原因之一[3]。该病由于致盲率高，治疗棘手而严重影响人们的生活质量，积极针对性的治疗对防止NAION致盲有重要意义。NAION的治疗存在大量争议，目前治疗的主要方法有[4]：糖皮质激素治疗；控制全身疾病及其他危险因素，防控夜间低血压的发生；其他辅助治疗如改善微循环药物，降低毛细血管通透性或促进水肿吸收的药物，营养神经药物等。

中医学中并无缺血性视神经病变的病名，但按照本病的病因病机和临床表现特点，一般将其归属于“暴盲”“目系暴盲”[5]“视瞻昏渺”等病的范畴。NAION属眼科急证、重证。视神经前段的小血管发生循环障碍，睫状后短动脉回归支由于“瘀滞”闭塞，结合眼局部与全身证候，确立活血通络为基本治法[6]，并拟定活血通络方进行治疗。方中黄芪、党参益气养血，熟地滋补肝肾，当归养血活血，茯苓健脾理气，川芎、牛膝、桔梗活血行气，气行则血行；路路通、丝瓜络通络明目，赤芍、红花活血祛瘀。诸药合用，共奏活血化瘀、通络明目的作用。临床观察表明，活血通络方能改善患者视神经的缺血缺氧状态，随着治疗时间的延长，患者的视力恢复较西药对照组更为理想，临床疗效值得肯定。今后我们将加大样本量进行临床随机对照研究，发掘中医药治疗NAION的作用机制及疗效优势，以形成新的可供推广的、可靠的、科学的治疗方案，广泛应用于临床。