晶胶配比不同对颅脑术患者围术期动脉血气及血流动力学的影响研究

周少武,刘克超

(孝感市中心医院 麻醉科，湖北 孝感432000)

研究显示，行颅脑术治疗的神经外科患者围手术期体液情况通常复杂多变，手术前患者的原有疾病往往会引发脑水肿、颅内压(ICP)上升及水盐代谢紊乱等现象，而合适的围术期液体管理是确保手术患者生命体征平稳的关键环节，也是疾病临床治疗的基础[1,2]。目前临床上乳酸林格氏液和生理盐水是最常用的晶体液，其中乳酸林格氏液的成分接近人体细胞外液，可有效补充并恢复机体细胞外容量[3]；而胶体液对神经外科患者围术期血容量具有较佳的改善作用，且基本不会影响患者的ICP水平[4]，但迄今为止选取多少晶胶比例进行液体管理对于颅脑术患者尚无定论。本研究旨在通过对比分析采用不同晶胶比例输液的颅脑术患者手术期间的血流动力学及动脉血气情况，为颅脑术患者的围术期液体管理寻求最佳晶胶输液比例。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分析2015年4月至2017年9月在我院神经外科接受颅脑手术治疗的140例患者的临床资料。入选标准：(1)美国标准协会(ASA)分级为Ⅰ-Ⅱ级者；(2)无任何局部感染现象者；(3)血红蛋白(Hb)在100 g/L以上，且红细胞压积(PCV)超过30%者；(4)可以且愿意配合此次研究者。排除标准：(1)存在血容量异常及电解质紊乱合并症患者；(2)血液系统疾患者及呼吸系统或循环系统疾患者；(3)颈脊髓受损患者；(4)存在监测禁忌症(如脑静脉血回流受阻)者。随机将入选者分成A(晶体液)、B(晶胶比例为2∶1)、C(晶胶比例为1∶1)、D(晶胶比例为1∶2)4组，每组35例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意此次研究。

1.2 方法

(1)麻醉前准备：术前1 h将0.5 g阿托品及0.1 g的苯巴比妥钠以肌肉注射的形式注入患者体内。(2)麻醉诱导：静注咪达安定，待患者无意识后再使用芬太尼、丙泊酚、七氟醚及瑞芬太尼，予以气管插管全麻和机械通气治疗，适时控制患者的呼吸情况，呼吸频率(BR)12-14 min-1，潮气量为7-10 ml/kg，吸入氧流量为1.0-2.0 L/min，确保氧浓度为100%，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)30-40 mmHg。(3)麻醉维持：持续静注顺式阿曲库铵、丙泊酚、芬太尼、七氟烷。(4)置管：选取合适的穿刺点，在右侧颈内静脉进行逆向置管。(5)采集血样进行血流动力学指标水平检测及血气监测。(6)输液：A组单纯输注由乳酸钠林格液与生理盐水制成的晶体液；B组输注晶胶比例为2:1的混合液，其中胶体液由羟乙基淀粉与琥珀酰明胶制成；C组输注晶胶比例为1∶1的混合液；D组输注晶胶比例为1∶2的混合液。根据各位患者的实际情况适时调整输液速度及剂量，确保患者血流动力学平稳，且中心静脉压(CVP)保持在4-9 mmHg范围内，尿量在1 ml/(kg·h)以上，Hb水平为7 g/L以上，如果达不到以上标准则予以输血处理，手术期间所有输注液体均尽量加温后输注，同时予以保温措施，以免出现体温降低的现象。

观察指标：(1)4组患者性别、年龄及体重指数(BMI)等基线资料。(2)监测不同时间点(包括穿刺置管完成时T0、去除骨瓣T1、切除肿瘤后T2及术毕T3)的血流动力学指标的表达水平，包括心率(HR)、CVP及平均动脉压(MAP)等。(3)监测不同时间点动脉血气指标表达水平，包括红细胞比容(Hct)、PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)及pH值等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

本研究共纳入140例研究对象，其中A、B、C、D组各35例。表1结果可见，4组患者的基线资料无明显统计学差异(P>0.05)。

表1 四组患者的基线资料比较

2.2 不同时间点的血流动力学情况

表2结果可见，四组患者相同时间点的血流动力学指标水平无明显统计学差异，且组内MAP、HR及CVP不同时间点的表达水平也无明显统计学差异(P>0.05)。

表2 各组患者术中各时间点的血流动力学水平比较

2.3 不同时间点的血气指标情况

表3结果可见，各组患者同一时点的血气指标水平无明显统计学差异(P>0.05)。各组患者的PaCO2、PaO2及pH值在术中各时点无明显统计学差异(P>0.05)，但Hct水平差异显著(P<0.05)。

表3 各组患者术中不同时间点的血气指标水平比较

注：与同组T0时点相比，#P<0.05。

3 讨论

目前晶体液与胶体液是手术患者临床上常用的补给液体，其中晶体液主要为生理盐水及乳酸钠林格液，其具有黏度低的优点，分子量小，可在短时间内输注完毕，且不会出现变态反应，但临床实践使用中往往需要很大剂量才能将丢失的量补回，而大剂量输注会间接影响患者的脑水含量及ICP值[5,6]。有学者发现，危重症患者术后输注乳酸钠林格液后血浆中只有20%不到的液体留存，而其余80%以上的液体则在输液完毕时就已进至组织间质内；此外，留存的部分在输注完毕后呈递减趋势，输注液体的扩容效应在输注结束后约3/4 h时停止[7]，故高危手术患者大剂量补充晶体液后出现组织水肿及微循环供血不足的几率较大。胶体液可以有效促进手术患者围手术期血浆容量，同时基本不会增加ICP值，但大剂量使用可能会影响患者的凝血功能，尽管可以让患者血脑屏障彻底开放，但是大剂量使用也会引发脑组织间液及细胞内液量大幅上升[8,9]，故本研究通过配制不同比例的晶胶混合液，研究其在开颅术患者中的临床疗效，以期寻找最佳晶胶液比例，改善开颅术患者围术期的液体管理。

本研究结果显示，四组患者相同时间点的血流动力学指标水平无明显统计学差异，且组内MAP、HR及CVP不同时间点的表达水平也无明显统计学差异(P>0.05)，提示补充液体基本不会影响患者的血流动力学，且各种输液方式对开颅术患者术中血流动力学的影响基本相似。此外，本研究还发现，各组患者同一时点的血气指标水平无明显统计学差异(P>0.05)。各组患者的PaCO2、PaO2及pH值在术中各时点无明显统计学差异(P>0.05)，但Hct水平差异显著(P<0.05)，提示各种输液方案对患者动脉血气的影响无明显差异，大部分均可维持正常值范围，但Hct值随手术时间的增加呈降低趋势[10]。

总之，不同配比的晶胶输液方案在颅脑术患者中的临床疗效相当，对患者血流动力学及动脉血气的影响均可维持在正常范围内，而各组患者Hct水平均变化显著，则需结合其它指标综合动态监测患者的血细胞浓度变化情况予以准确判断。