甲状腺手术中超声引导下颈浅丛神经阻滞复合全麻对喉返神经检测的应用研究

徐长荣,查朔南,廉 闯,任许利

(吉林市人民医院 麻醉科，吉林 吉林132001)

甲状腺手术中采用喉返神经检测仪，可以实施检测和诊断喉返神经损伤，能有效降低喉返神经损伤发生率[1]。喉返神经检测仪工作原理是基于喉返神经/迷走神经内含有运动神经纤维，在术中应用探针直接刺激喉返神经，使其支配的肌肉产生肌电信号，并通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神经检测仪显示肌电波形。根据肌电波形可以检测和诊断术中是否存在喉返神经损伤的风险。然而在手术麻醉和镇痛过程中，应用颈丛神经阻滞技术，可能会增加喉返神经/迷走神经阻滞的风险[2]，进而影响神经探测仪信号，影响术中对喉返神经损伤的诊断。本研究观察在超声引导下行双侧颈丛神经阻滞对甲状腺手术喉返神经检测仪信号波形的影响，以及超声引导颈浅丛阻滞在甲状腺手术的术后镇痛效果。

1 资料和方法

回顾分析2013年5月-2017年5月同一术者施行的共100例，均术中采用喉返神经监测仪甲状腺手术患者。其中男 20例，女 80例 ，年龄 25-65岁，体重 65-80 kg。 ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无咽喉和声带病，无重要器官病变无神经肌肉等系统疾患者。将所有患者随机均分为超声组和传统组，每组50例，两组患者性别、年龄、体重和手术时间无显著性差异。

所有患者入室后开放外周静脉通路，常规监测 血压， 心电图，心率，脉搏血氧饱和度。随后两组患者均开始全麻诱导， 咪达唑仑 2 mg、维库溴铵 0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚 2 mg/kg依次静推。 在可视喉镜直下 ，将气管导管的两侧电极的中心部位，放置在两侧声带之间，并固定稳固。 行机械通气 ，设置呼吸频率 12次/min，潮气量 6 ml/kg。维持 PETCO，35-45 mmHg之间。术中泵注瑞芬太尼 0.2-0．5 μg/kg.min和吸入七氟醚1%-2%，监测整个试验过程中的平均动脉压和心率，维持合适血流动力学稳定和麻醉深度。超声组：在超声引导下于胸锁乳突肌间隙，将注射器刺破至胸锁乳突肌后缘， 左右侧各注射10 ml 0.5%罗哌卡因；传统组：去枕头偏向对侧 ，取乳突和胸锁乳突肌锁骨头后缘中点为穿刺点，穿破皮肤后缓慢进针约1 cm，遇轻微突破感后停止进针，回吸无血或液体，注射10 ml 0.5%罗哌卡因，左右侧相同操作。术中暴露喉返神经/迷走神经，以1 mA电流刺激，观察术中迷走神经肌电信号振幅。记录术后手术部位疼痛 NSR评分 。记录术中不良反应。

统计学处理 采用 SPSS16．0统计学软件，计量资料以均数±标准差表述，采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者1 h、4和24 h 3个不同时间患者疼痛评分

见表1。

表1 术后1 h、4 h、24 hNRS疼痛评分比较

2.2 两组患者出现不良事件情况比较

结果两组均未出现因为迷走神经阻滞出现对神经检测仪信号造成干扰。两组患者均未发生膈神经阻滞、恶心、Horner综合征等不良反应。传统组3例术后24 h出现枕部疼痛不适。

3 讨论

在临床上采用颈丛神经阻滞作为甲状腺手术的麻醉很普遍[3]。从解剖上看，支配甲状喉上神经和喉返神经均来自于迷走神经，而且甲状腺外邻迷走神经及交感神经干。有时需要颈深丛阻滞[4]。即使颈丛神经阻滞非常完全，在手术处理甲状腺上极或深部时，仍会引起血流动力学不稳，造成清醒患者的巨大不适[3]。随着甲状腺外科学的发展，尤其是喉返神经神经探测仪在术中的应用[1]，甲状腺手术基本是在全麻下操作完成。不仅增加患者就医舒适度，还避免术中神经损伤，提高手术安全性。全麻诱导时，应用小剂量肌松药， 在暴露神经时，肌松残留作用对检测仪的影响很小，加上术中麻醉维持不应用肌松药，更加排除肌松药的影响。

应用颈丛神经阻滞后， 既不干扰神经检测仪信号又能起到长时间的镇痛作用，减少了手术刺激，使术中血流动力学更平稳，减少全麻药用量[5]。降低术后患者的疼痛，提高了就医舒适度。如果局麻药内再加入一些辅助药会取得更好的麻醉镇痛效果[6]。但是，Eti Z等人用0.25%布比卡因行双侧浅表颈丛神经阻滞并未获得甲状腺手术后满意镇痛效果[7]。其原因可能在于传统阻滞方法具有不直观和不确定性。超声引导下颈浅丛神经阻滞，具有直接准确性，可以直观分辨神经、血管及周围组织。减少误入血管和神经损伤的风险。胸锁乳突肌间隙后侧颈浅丛阻滞，药物容易扩散，阻滞充分。由此可知，超声引导下胸锁乳突肌间隙颈浅丛神经阻滞麻醉，比传统颈浅神经阻滞更为确切完善。