经食管隧道切除贲门梭形肿块1例

2019-01-23余光王国祥王宏刚祝旭清缪杨德

浙江医学 2019年2期

余光王国祥王宏刚祝旭清缪杨德

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosaltunneling endoscopic resection，STER）是通过建立黏膜下隧道作为手术操作通道,使用内镜技术切除黏膜下肿瘤。该技术起源于经口内镜下食管括约肌切开术，其主要优点是切除黏膜下肿瘤的同时保持消化道黏膜的完整性[1－2]。与内镜黏膜下挖除术和内镜全层切除术相比，STER可减少消化道漏的形成及术后继发感染的发生。本院内镜中心应用STER为1例贲门黏膜下巨大梭形肿块患者行内镜下肿块切除，手术顺利完成，患者恢复良好，现报道如下。

患者男性，34岁。2017年2月23日于本院消化内科就诊，胃镜检查见一处贲门黏膜下隆起（图1a箭头所示）；增强CT检查示贲门处占位，考虑间质瘤可能大（图1b箭头所示）。拟行STER，术前与患者及家属充分沟通并告知可能风险，患者签署知情同意书。患者在气管插管全身麻醉下接受内镜手术，内镜灌注气体使用二氧化碳。首先内镜下找到病灶所在，于病灶上方5cm左右，用Hook刀切开黏膜并建立黏膜下隧道（图2a，见插页）。经黏膜下隧道逐步完整剥离肿块，并从黏膜下隧道取出（图2b、c，见插页）。肿块切除后可见一手术创面（图2d，见插页）。止血满意后，使用钛夹缝合夹闭隧道入口（图2e，见插页）。手术前后应用抗生素，术后禁食24h。手术顺利完成，完整剥离肿块后，分块从黏膜下隧道取出，大小约1.5cm×11.0cm（图2f，见插页）。手术时间150min左右，术中出现皮下气肿，无气胸或隧道内大量出血。皮下气肿经保守处理完全恢复。术后第1天WBC 13.2×109个/L,有低热。术后第2天发热好转，体温正常。术后第3天体温正常。术后病理诊断提示：（胃）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为胃间质瘤，低危险度（图3a）。

讨论STER技术是由徐美东团队首次报道[3]，其标准步骤包括：（1）在黏膜下肿瘤的近端3～5cm经口注射混合溶液形成液体垫；（2）在液体垫的顶端用Hook刀作一纵行黏膜切口；（3）使用Hook刀或海博刀在黏膜下层与肌层之间建立黏膜下隧道；（4）使用尖端绝缘的Hook刀或海博刀内镜下仔细剥离肿块，直至肿块被完整切除；（5）肿块切除边缘所有可见血管以氩气刀或热活检钳电凝止血；（6）以钛夹关闭黏膜切口。大量研究表明，应用STER技术切除黏膜下肿瘤安全有效。Inoue等[4]报道，直径＜3cm的食管及贲门黏膜下肿块为STER的最佳适应证。徐美东团队报道，对于长径＜5cm、横径＜3.5cm的肿块，STER具有较高的完整切除率[5]。STER的应用也存在一定的技术挑战。第一，STER的适应证受病灶大小及深度的限制；第二，不是消化道的所有部位均可建立隧道，例如食管上段肿瘤因空间不足难于建立隧道；第三，操作过程中必须保证黏膜下隧道的完整性，只有保证隧道的完整性，才能防止漏的形成。目前,对于应用STER切除直径＞3.5cm的巨大肿块的报道较少。本例巨大肿块的成功完整切除，显示了STER切除直径＞3.5cm巨大肿块的可行性；手术过程顺利，无穿孔及出血等严重并发症发生，皮下气肿经保守处理可完全恢复，显示了STER的安全性；为STER技术的应用提供了新视角。