输尿管硬镜联合N-Trap阻石篮钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效观察

刘富 李质尚

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病[1]。对于输尿管上段结石，临床上首选体外冲击波碎石治疗；但对于嵌顿性输尿管上段结石、结石以下存在狭窄或扭曲、并发同侧肾结石及严重肾功能不全的患者，则需要手术治疗[2]。目前主要有开放手术、经皮肾镜碎石取石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术、输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术等[3-4]。其中输尿管软镜碎石术被广泛用于输尿管上段结石的治疗，但术前需留置双J管2周，易引起患者不适，增加血尿及感染发生率，延长治疗周期。而输尿管硬镜联合N-Trap阻石篮钬激光碎石术前无需留置双J管，操作方便。笔者对输尿管硬镜联合N-Trap阻石篮钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效进行观察，并与输尿管软镜钬激光碎石效果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2016年7月本院收治的112例嵌顿性输尿管上段结石患者为研究对象，其中男 72 例，女 40 例；年龄 20～78（47.1±16.02）岁。术前经泌尿系B超、静脉肾盂造影或CT检查，根据结石近端存在中度以上肾积水或确知结石停留在同一部位＞2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石；且所有结石位于第4腰椎横突以上。所有患者无手术禁忌证，若术前合并感染则感染控制后再行手术。中度肾积水81例，重度肾积水15例，确知输尿管结石停留在同一部位＞2个月16例。根据手术方式不同分成两组，其中A组采取输尿管硬镜联合N-Trap阻石篮钬激光碎石术（60例），男 38 例，女 22 例；年龄 20～78（48.07±16.18）岁；结石最大直径 8～21（14.25±3.46）mm。B 组采取输尿管软镜钬激光碎石术（52例），男34例，女18例；年龄21～78（45.61±15.85）岁；结石最大直径 9～20（13.92±3.34）mm。两组患者性别、年龄、结石最大直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者术前30min预防性使用抗生素，手术均由同一诊疗组完成。A组：患者全身麻醉，取截石位。使用Wolf输尿管硬镜（F8/9.8）、科医人60W钬激光碎石系统、COOK公司N-Trap阻石篮，冲水直视下进镜至膀胱；取头高足低位，在F4输尿管导管引导下进镜至结石位置。置入N-Trap阻石篮，通过结石后将其打开固定结石，并用钬激光击碎结石。若N-Trap阻石篮无法通过，先用钬激光切除部分息肉或在结石边缘碎石，待结石与输尿管有适当空隙时，再次置入阻石篮。将结石粉末化，使结石最长直径＜4mm。B组：术前留置F6双J管2周，使输尿管被动扩张。患者全身麻醉，取截石位。先使用Wolf输尿管硬镜（F8/9.8）拔出留置的双J管，再逆行检查输尿管至结石处，了解是否存在狭窄等异常情况。留置斑马导丝，沿导丝留置F14/12软镜鞘，再置入输尿管软镜；用钬激光将结石粉末化，使结石最长直径＜4mm。若结石退回肾脏，则进镜至肾脏，找到结石并粉末化；同时检查各肾盏，避免较大结石残留。两组患者患侧均留置1根F6双J管，术后3～5d及1个月时，复查肾输尿管膀胱造影或B超。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术时间、术后2d及1个月结石清除率、术后住院时间、术后并发症发生情况及患者满意度等指标。患者对治疗期间自身腰痛、血尿、膀胱刺激征、治疗周期等情况进行综合打分，总分 10 分，1～5 分为不满意，6～8 分为基本满意，9～10分为满意；患者满意度=满意例数/总例数×100.00%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后住院时间及结石清除率比较 A组有3例结石退回肾脏，2例形成石街，均予体外冲击波碎石治疗；B组有2例结石退回肾脏且未找到，1例残留结石较大，均予体外冲击波碎石治疗。两组患者手术时间、术后住院时间、术后2d及1个月结石清除率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术后住院时间及结石清除率比较

2.2 两组患者术后并发症及满意度比较 两组患者无严重并发症发生。A、B组术后出现发热（＞38.5℃）、输尿管穿孔、严重血尿分别为2、1、3和2、1、2例；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者满意度明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症及满意度比较[例（%）]

3 讨论

随着社会的进步，临床上不断探索创伤小、适用范围广、疗效好的方法来治疗泌尿系结石。输尿管硬镜及输尿管软镜是利用人体自然腔道进行钬激光碎石的手术方式，具有安全、有效、并发症少、创伤小等优点。目前已经明确输尿管硬镜适用于中、下段结石[2]；对于上段结石，由于手术过程中冲水、碎石等操作，可能会导致全部或部分结石退回肾脏，降低手术成功率。随着腔内技术的发展，输尿管软镜被广泛用于各种上尿路结石的治疗，特别是对20mm以下结石的效果良好[5-6]。然而，输尿管软镜也存在价格昂贵、镜体纤细易损坏、维修费用高、维修周期长等问题。为提高手术成功率，输尿管软镜碎石术前需留置双J管2周，但易引起患者术前不适，血尿及感染发生率增加，治疗周期延长。

本研究对嵌顿性输尿管上段结石患者采取输尿管硬镜联合N-Trap阻石篮钬激光碎石，操作简单、方便；术前无需留置双J管，可减少患者带管时间及不适感，缩短治疗周期，患者满意度明显增加。本研究结果表明，两组患者手术时间、术后住院时间、术后2d及1个月结石清除率、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义。A组患者满意度明显优于B组，差异有统计学意义。可见，其临床疗效及安全性与输尿管软镜钬激光碎石术相当。

综上所述，输尿管硬镜联合N-Trap阻石篮钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，结石不易退回肾脏，碎石效率高，患者满意度高，且操作方便，是一种安全、高效的方法。