加长型Gamma3髓内钉联合钢缆治疗长斜形股骨转子下骨折的疗效观察

戚记伟 李强 刘俊生 全仁夫

股骨转子下骨折是指自股骨小转子至峡部区域的骨折，占髋部骨折的10%～30%[1]。多数患者骨折线较长，呈长斜形，部分可波及股骨远端或转子部，同时由于骨折两端的内外侧面受力不平衡，易致骨折端错位，属于不稳定性骨折，临床治疗较为困难。目前学者普遍主张手术治疗，但术后亦会出现骨折复位丢失、内固定失效等情况[2]。本院自2014年2月来采用加长型Gamma3髓内钉联合钢缆治疗长斜形股骨转子下骨折，取得了较好的疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院2014年2月至2016年10月采用加长型Gamma3髓内钉联合钢缆固定治疗长斜形股骨转子下骨折28例，其中男16例，女12例；年龄22～86（52.5±30.2）岁；骨折原因：摔伤 10 例，高空坠落 8 例，车祸6例，其他4例；骨折侧别：左侧15例，右侧13例；Seinsheimer分型[3]：ⅡB型6例，ⅡC型9例，ⅢA型7例，ⅢB型6例；均为新鲜闭合性骨折；受伤至手术时间2～10（5.3±1.8）d；受伤前髋关节功能均良好。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 入院后行下肢骨骼牵引，完善下肢血管B超、D-二聚体等检查，予低分子肝素抗凝治疗。常规行髋部正斜位X线片、股骨正侧位X线片和髋关节CT检查，明确骨折分型、断端移位方向等，初步评估股骨髓腔状况，准备合适的Gamma3髓内钉（美国Stryker公司）。

1.2.2 术中操作 在腰麻下，患者仰卧于牵引床上，躯体倾向健侧10°～15°，健肢外展屈髋屈膝，患肢内收内旋10°～20°，牵引下复位，常规消毒铺巾。骨折部位体表放置克氏针透视，以明确骨折线范围；以骨折断端为中心切开，作约5cm的切口，然后逐层分离；用复位钳钳夹长斜形骨块复位，并临时维持固定；在长斜形骨折的中点附近利用钢缆导引器插入1～2股钢缆（美国Zimmer公司）并预紧，经X线透视确认骨折复位；若钢缆位置良好，则把钢缆锁紧固定。从髂前上棘平面向远端作约3cm的切口，用手指触摸体表定位大转子；以梨状窝处为进针点，开口器开口、插入导针、扩髓、插入Gamma3髓内钉，安装近端及远端瞄准器，经X线透视依次在合适的位置拧入股骨颈拉力螺钉、防旋钉、远端锁钉及尾帽。冲洗缝合切口。

1.2.3 术后处理 嘱患肢外展、抬高及中立位放置；24h后，嘱患肢行股四头肌收缩训练及髋膝关节伸屈活动；48h内予抗感染治疗。嘱患者下肢穿弹力袜，并根据D-二聚体、凝血功能及全身情况调整低分子肝素用量。术后14d，鼓励患者拄双拐不负重活动。嘱患者定期随访复查，若X线检查示骨折线模糊且有连续性骨痂通过断端，患者可逐渐部分负重行走。

1.3 观察指标 观察所有患者影像学检查结果及患肢髋关节功能恢复情况。术后每月定期X线复查，观察骨折线及骨痂生长情况、髓内钉及钢缆有无松动或断裂、髋内翻畸形等情况。采用Harris评分法对患肢髋关节功能进行评价[4]：90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70分为差。

2 结果

术后随访15～27（20.6±3.2）个月。所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合情况良好，骨折愈合时间70～105（84.0±9.1）d。本组患者均无髓内钉断裂或退钉、拉力螺钉切割、钢缆松动或脱落、髋内翻畸形等并发症发生。术后患肢髋关节功能恢复情况：优19例，良8例，可1例；优良率为96.4%（27/28）。典型病例见图1。

图1 27岁男性患者右股骨转子下骨折（SeinsheimerⅡB型）手术前后右髋关节正斜位X线片（a-b：术前骨折断端移位明显；c-d：术后7d骨折断端对位、对线良好，内固定物稳定；e-f：术后3个月骨折端已骨性愈合；g-h：术后15个月髓内钉及钢缆拆除后）

3 讨论

股骨转子下骨折老年患者多见于低能量的跌倒损伤，常合并股骨转子间骨折；年轻患者多见于高空坠落、车祸等高能量损伤。由于股骨转子下独特的解剖结构，局部应力高度集中，骨折近端、远端受到周围肌肉牵拉不平衡及下肢重力的影响，极易出现骨折端严重移位，常造成股骨长度短缩、成角及旋转畸形[5]。若采取保守治疗，易发生骨折不愈合及卧床并发症；因此，一般采取手术治疗。

目前治疗转子下骨折的内固定方法主要有髓内钉固定、动力髋螺钉、股骨近端锁定钢板等。动力髋螺钉因偏心固定，控制轴向及旋转方向稳定性欠佳，内固定物失效较为多见[6]。股骨近端锁定钢板存在手术时间长、患者损伤大、钢板断裂等问题[7]。髓内钉具有牢固、患者损伤小等优点，但也存在发生螺钉切出或退钉、再发骨折等并发症的风险[8-9]。此外，临床上髓内钉固定后骨折断端仍移位明显的现象也很常见。有些长斜形骨块分离达2cm，骨折端稳定性较差，易发生髓内钉松动、断裂等并发症[10]。往常一般使用钢丝环扎骨折断端，但由于其力学性能欠佳，不能有效对抗骨折断端的旋转及轴向应力，易发生断裂，造成骨折复位丢失。临床上还通过有限切开、撬拨、钳夹等技术实现良好复位，但不能长期维持，复位钳松开后易发生移位。良好的复位可重建髓腔的完整性，使髓内钉和股骨近端皮质共同承载应力，降低髓内钉失效的风险[11]。钢缆环扎可有效维持复位，增加髓内钉的稳定性[12]。钢缆是经钢丝优化而成，其力学性能优于钢丝，具有良好的抗断裂能力，术后不易发生松弛及断裂[13]。它能更好地维持骨折端的稳定性，有利于患者术后早期进行功能锻炼。笔者采用加长型Gamma3髓内钉联合钢缆治疗长斜形股骨转子下骨折，随访期间均无髓内钉及钢缆松动或断裂、髋内翻畸形等并发症发生；经早期功能锻炼后，所有患者髋关节功能恢复良好。因此，笔者认为加长型Gamma3髓内钉联合钢缆适用于长斜形股骨转子下骨折，其适应证如下：（1）Seinsheimer分型中ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB 型骨折，插入髓内钉后骨折端移位明显，临时复位后无法维持复位者；（2）股骨转子外侧壁骨折或股骨近端内侧皮质骨折及股骨近端冠状面骨折者，环扎可恢复髓腔的完整性；（3）对术后功能恢复要求较高及要求早期下地行走者。但是，该方法不适用于股骨髓腔过小、股骨前弓过大和粉碎性骨折患者。

最后，笔者就加长型Gamma3髓内钉联合钢缆治疗长斜形股骨转子下骨折的经验与体会总结如下：（1）早期行下肢骨骼牵引，利用牵引的力量和软组织的夹板作用，恢复股骨的长度并维持断端的复位；（2）排除手术禁忌证后应尽早手术，避免卧床并发症的发生；（3）术中体表放置克氏针透视定位骨折线，有限切开断端，复位后钢缆捆绑固定，并在扩髓前缝合髂胫束，使髓腔的成骨因子留在骨折断端，加速骨折愈合；（4）精准的开口位置和准确地植入拉力螺钉，能维持良好的复位，减少股骨头切割的发生。