女性复杂性下尿路感染患者影像尿动力学检查的临床意义

陈峰 俞丽婷 徐哲丰 徐胜利 徐庆康 翁志梁

女性复杂性下尿路感染患者往往碾转于各大医院，反复接受抗生素治疗，但仍无法彻底治愈。长时间的病痛折磨，导致许多患者出现抑郁症状，严重影响其生活质量[1]。因此，明确女性复杂性下尿路感染的具体原因，并根据病因予针对性的治疗十分重要。影像尿动力学（VUD）检查是目前国际上用于检查复杂性膀胱尿道功能障碍、下尿路梗阻的主要技术手段。本研究回顾性分析103例女性复杂性下尿路感染患者VUD检查结果，以探讨VUD检查的临床意义。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年12月至2017年12月在武警浙江总队医院行VUD检查的103例女性复杂性下尿路感染患者，临床表现有尿频、尿急、夜尿增多、排尿不畅、尿线变细、下腹坠胀感等。年龄46（42，56）岁；患病时间2.5（1.5，4.5）年。纳入标准：（1）两次尿培养阳性；（2）使用抗生素治疗1年以上；（3）查体有盆腔脏器脱垂或尿道异常体征。排除上尿路梗阻、泌尿系畸形或功能异常、长期尿道插管及器械检查、全身性疾病、神经系统疾病以及妊娠期女性。

1.2 检查方法 所有患者未留置导尿管。先行自由尿流率检测，要求排尿量＞150ml，使用便携超声仪（BLADDERSCAN BVI 6100，美国VERATHON公司）测定残余尿量。使用影像尿动力仪（soral型，荷兰MMS公司）、影像检查床（Access Uroskop，德国西门子公司）进行VUD检查（包括自由尿流率测定、膀胱充盈期、排尿期功能测定、同步影像显示等）。患者平卧位，消毒后经尿道插入双腔测压管（7F，张家港市华美医疗器械有限公司），经肛门置入腹压测压管（10F，张家港市华美医疗器械有限公司）。遵循国际尿控协会（ICS）尿动力学技术规范进行质量控制，按照ICS规定的大气压下耻骨联合平面压力调零标准[2]对体外传感器进行调零；再将灌注和测压管道系统的远端与测压导管进行连接，嘱患者咳嗽以检查压力传导的准确性。为减少环境和导管不适应导致的赝像，分两次测定。第1次膀胱灌注0.9%氯化钠溶液，记录膀胱初始感觉、顺应性、稳定性和容量，观察有无逼尿肌不稳定；达到患者排尿状态时，取45°斜坐位或立位排尿，同步测定膀胱压、腹压、逼尿肌压和尿流率。抽尽膀胱残余尿量，第2次膀胱灌注20%～30%的泛影葡胺0.9%氯化钠溶液，以20～50ml/min速度灌注，再次记录膀胱初始感觉、顺应性、稳定性和容量，观察有无逼尿肌不稳定；达到患者排尿状态时，即刻拔除尿道和直肠导管，留肌电贴，取45°左前斜位站立排尿。在同步储尿期、排尿期、静息期和应力期拍摄膀胱尿道实时影像，观察膀胱和尿道实时形态及位置变化、有无输尿管反流等。

1.3 相关定义 结合患者病史、体格检查、VUD检查结果对患者进行综合诊断。（1）膀胱出口梗阻（BOO）的尿动力学诊断标准：最大尿流率（Qmax）＜12～15ml/s，达到Qmax时逼尿肌压力（PdetQmax）＞20～50cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[2]。（2）膀胱脱垂的尿动力学诊断标准：在膀胱充盈期，分别在静息期、应力期测量膀胱颈下缘与耻骨联合的位置，如果两者距离＞2cm，结合患者体格检查可以确诊；（3）尿道憩室的尿动力学诊断标准：在排尿期，随着尿道被对比剂充盈，于尿道外侧可见小囊状对比剂充盈，其基底部与尿道相连。尿液排净后，囊状腔隙内仍可见对比剂。（4）逼尿肌过度活动、逼尿肌无反射、逼尿肌-括约肌协同失调、膀胱初始感觉、顺应性等定义参考ICS关于下尿路功能与功能障碍分类名词标准化报告[3]。

2 结果

根据VUD检查结果，103例女性复杂性下尿路感染病因主要有 3类：（1）BOO 78例（75.7%）；（2）膀胱脱垂15例（14.6%）；（3）尿道憩室10例（9.7%）。

78例BOO患者中，梗阻位于膀胱颈25例（32.1%），其中合并逼尿肌过度活动11例，单侧输尿管轻度反流8例（右侧2例，左侧6例）。VUD检查示排尿期逼尿肌收缩良好，肌电图检查示无明显逼尿肌-括约肌协同失调，同步影像显示膀胱颈未开放或开放不全，见图1。梗阻位于远端尿道49例（62.8%），其中合并逼尿肌过度活动28例，左侧输尿管反流3例。VUD检查示排尿期逼尿肌收缩良好，肌电图检查示无明显逼尿肌-括约肌协同失调，同步影像显示膀胱颈及后尿道扩张，尿道远端有明显狭窄，见图2。梗阻位于括约肌4例（5.1%），无输尿管反流。VUD检查示排尿期逼尿肌收缩良好3例，逼尿肌无反射（排尿期无逼尿肌自主收缩，呈腹压排尿）1例，肌电图检查示外括约肌活动增强，同步影像显示膀胱颈及后尿道扩张至尿道外括约肌处，见图3。

图1 膀胱颈开放不全

图2 尿道远端狭窄

图3 逼尿肌无反射

15例膀胱脱垂均在前后位、静息期和诱发动作时进行诊断。VUD检查示排尿期逼尿肌收缩良好，同步影像显示压力性膀胱后壁降至耻骨联合下缘、最低点位置超过坐骨结节水平，尿道与膀胱后角消失，包括中央型11例、外侧型4例，见图4-5。

图4 膀胱脱垂中央型

图5 膀胱脱垂外侧型

10例尿道憩室VUD同步影像显示尿道周围存在与尿道相通的囊性腔隙，伴憩室结石1例，可见充盈缺损，远端尿道狭窄，见图6。

图6 尿道憩室

3 讨论

VUD检查结合了普通尿动力功能学数据与同步影像数据，可同时了解膀胱和尿道的解剖结构及功能状态。例如BOO患者行普通尿动力检查，通过Blaivas-Groutz列线图分析进行判断，即Qmax与PdetQmax在列线图中对应点所落地位置可诊断有无梗阻、梗阻程度等[4]。相关研究表明，只要VUD检查发现排尿期逼尿肌压力持续升高，加上同步影像显示膀胱出口存在梗阻，就可以考虑BOO的诊断[5-6]。由于尚无统一的诊断标准，Hoffman等[7]提出女性BOO应行VUD检查以帮助诊断与定位。VUD检查时，同步观察储尿期及排尿期膀胱、尿道、盆底的位置及形态，用于BOO定位；尤其对BOO、膀胱脱垂的评估有帮助，并可进一步证实有无尿道憩室、逼尿肌-括约肌协同失调。VUD检查可为复杂性下尿路排尿功能障碍疾病的诊断、鉴别诊断、治疗与随访提供依据[8]。本研究VUD采用两次膀胱灌注检查，重复性记录以验证检查的真实性，纠正患者因环境因素、留置测压管不适而出现的赝像。第2次膀胱灌注对比剂达到排尿状态时，拔除尿道及直肠内测压管，保留肛旁肌电贴，去除导管刺激、患者心理因素的影响，使排尿更接近自然状态，记录括约肌真实活动情况。这种方法不能通过压力-流率的关系反映是否存在梗阻，但能通过排尿期时尿道尿流形态影像学判断是否存在BOO及梗阻部位[6]。该方法排除了4例因导管刺激或患者心理因素等影响而出现的逼尿肌-括约肌协同失调赝像，也解决了6例带管患者无法排尿、尿道不能显示导致检查结果不全而影响诊断、鉴别诊断的问题。

女性复杂性下尿路感染的主要原因是BOO，包括功能性和器质性。女性尿道的解剖学及生理学特点包括尿道短、直、宽，膀胱出口固有阻力低；当女性患者出现BOO时，由于腹压代偿性增加以及盆底肌松弛，仍可以排出尿液[9]。极少患者出现排尿困难症状，最早表现为反复尿路感染；对于此类患者，应予VUD检查以查明病因，设计合适的外科治疗方案。对于轻度膀胱颈梗阻患者，可予口服α-受体阻滞剂治疗，若无效或患者无法耐受长期服药，选择经尿道膀胱颈切开术治疗[10]。远端尿道狭窄较膀胱颈梗阻更为多见，常见于中老年女性，发病原因多是雌激素缺乏导致尿道黏膜萎缩粘连，以尿道远端明显；也可见于年轻女性，一般因尿道外伤（性生活损伤）或导尿后的尿道炎性粘连所致（追问病史多数有导尿史），个别患者原因不明。对于轻度尿道狭窄患者，予尿道扩张，一般扩至30～40F，持续一段时间多可治愈。对于中重度性尿道狭窄患者，建议尿道扩张整形术。本研究1例逼尿肌-括约肌协同失调的患者存在逼尿肌无反射，考虑是继发性尿道括约肌不松弛抑制了排尿反射；可予骨骼肌松弛剂（安定或巴氯芬）生物反馈或自家导尿治疗；若保守治疗效果欠佳，可选择骶神经电刺激（膀胱起搏器）治疗。逼尿肌过度活动患者的VUD表现为膀胱储尿期逼尿肌不自主收缩波，伴或不伴有尿道内尿液漏出，同步影像显示伴随逼尿肌不自主收缩出现膀胱颈开放，尿道内对比剂充盈，尿道外口滴尿。输尿管反流患者均为单侧，且在排尿期出现，输尿管反流最高至骶髂关节，无肾积水。多数较低级别的膀胱脱垂（Ⅰ～Ⅱ级）是无症状的。若合并尿失禁会导致压力性尿失禁症状逐渐减轻，继而出现排尿困难，因此需予盆底修补以复位膀胱，加同期尿失禁手术治疗[11]。尿道憩室是由尿道黏膜覆盖的一个囊腔，位于尿道和尿道筋膜之间；在临床上没有特异性表现，诊断困难[12]。本组10例尿道憩室患者主诉为反复尿路感染、尿漏，无法完全排尽尿液，其中1例伴有憩室结石，1例误诊为尿失禁而行经耻骨后路阴道无张力尿道中段悬吊术。由于多数尿道憩室患者存在排尿功能紊乱；因此，需对其膀胱功能进行评估。而VUD检查是获得信息最全面的方法，不仅能提高尿道憩室的诊断率，还能明确憩室位置及数量，为手术治疗提供有用的信息。但是，VUD检查在临床实际操作过程中存在一些问题：（1）设备精密、昂贵；（2）检查过程繁琐；（3）检查人员配备困难、学习曲线长；（4）对患者配合度的要求较高，需予必要的检查前辅导，并在检查过程中随时指导；（5）对所获数据进行分析，需结合患者具体病情及查体情况。

总之，女性复杂性下尿路感染病因多样，诊断困难，将VUD检查用于此类疾病的诊疗全过程中，能从功能和形态学两方面明确病因及病变部位，从而为病因诊断与治疗方案制定提供依据。