体验式健康教育对糖尿病患者血糖控制影响的Meta分析

张小瑶 丁丽娜 余立平

【摘 要】目的：系统评价体验式健康教育模式对糖尿病患者血糖控制的效果。方法：计算机检索多个中英文数据库有关糖尿病体验式健康教育的随机对照实验，按照纳入和排除标准对文献进行严格的质量评价后，采用RevMan5.3对纳入的文献进行数据分析。结果：共纳入11篇随机对照实验（RCT），共1657例患者。Meta分析结果显示：体验式健康教育组的糖化血红蛋白（HbA1c）水平低于对照组，差异有统计学意义（（P<0.01），亚组分析的结果显示，1、3个月的体验式健康教育的FBG低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而大于3个月的干预组与对照组在降低空腹血糖（FBG）方面，没有显著性差异（P>0.05）;结论：体验式健康教育对控制糖尿病患者血糖水平有积极作用，且短期干预效果显著，但长期干预效果还不确定，未来仍需要高质量、大样本的随机对照试验进行进一步的研究验证。

【关键词】糖尿病;体验式健康教育;血糖控制;Meta分析

根据国际糖尿病联盟（the International Diabetes Federation，IDF）的数据显示，2015年估计有4.15亿人患有糖尿病，预计到2040年，这一数字将上升到6.42亿人。[1，2] 目前国内外关于自我管理教育方式多种多样，包括以问题为导向的教学方法;知信行教育模式;“看图对话” 教育模式等，[3]而“体验式教育”，就是在个体化教育的基础上，让患者从饮食、运动、用药、血糖自我监测、以及并发症防治等方面入手，让患者切实体验和感受在日常生活中应该如何控制糖尿病，实现血糖的良好控制。[4]近年来，国内有关糖尿病体验式健康教育干预的文献越来越多，而目前尚没有研究采用系统评价的方法探讨体验式健康教育对糖尿病患者的影响。为此，本研究通过对符合纳入标准的文献进行系统评价，为糖尿病的健康教育提供基于循证的依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）研究类型：体验式健康教育和其他类型健康教育对糖尿病患者血糖控制影响的随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）。

（2）研究对象：糖尿病患者，符合WHO对糖尿病的诊断标准，不限糖尿病类型。

（3）干预措施：对照组采用传统健康教育或其他类型的健康教育;干预组在常规教育的基础上采用体验式健康教育。

（4）结局指标：选择糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）作為结局指标。

1.1.2 排除标准

通过各种途径仍无法获取全文;重复发表文献;干预组患者未参加实践体验的文章。

1.2 文献检索策略

检索数据库：计算机检索PubMed， Embase， The Cochrane Lib-rary，中国学术期刊网全文数据库，万方数据库，维普期刊资源整合服务平台（VIP）。检索时限从建库至2018年5月。采用主题词与自由词相结合的方式，系统检索数据库中的文献。中文检索词包括：糖尿病、体验式教育、体验式健康教育、体验式学习等;英文

检索词包括：experiential education （experiential patient education/experiential health education/experiential learning）、Diabetes Mellitus（diabetes/diabetes patients/DM）、randomized controlled trial（randomized clinical trial/RCT）。

1.3 文献筛选流程

1.3.1 文献筛选与资料提取

首先由2名研究者独立阅读文献题目和摘要进行初筛，然后严格按照纳入和排除标准仔细阅读全文，进行进一步的筛选，并对符合的文献进行资料提取，如遇分歧咨询第三方解决。资料提取的内容包括：文献作者、发表年份、样本量、干预措施、随访时间、结局指标等。

1.3.2 文献质量评价

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2008）对随机对照类实验的评价标准进行评价，2名研究者逐条对照标准，进行逐条判断（A.做到，质量高，B.做到，质量不高，C.不明确，D.未做到）;然后根据JBI推荐级别确定文献的总体质量：质量高（A级）;质量一般（B级）;质量差（C级）。两名研究者独立完成评价后进行协商，形成共识，如有争议，请第三方参与讨论。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.3 进行统计分析，首先采用卡方检验判断各研究间有无异质性，若P>0.1，I2<50%则认为同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1，I2>50%则认为研究间异质性较大，对可能导致异质性的因素进行亚组分析并采用随机效应模型进行Meta整合。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献305篇，其中英文文献126篇，中文文献179篇，利用EndNoteX7软件去除重复文献62篇，阅读题目和摘要剔除不合标准的文献212篇，对初筛后符合标准的31篇文献仔细阅读全文，排除不符合纳入标准及质量较低的文献20篇。经2名研究员讨论最终纳入11篇[5-15]RCT类中文文献。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

研究人员根据评价标准，最终纳入11篇文献，纳入的11篇文献的质量等级均为B级[5-15]。纳入文献基本特征见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 体验式健康教育对糖尿病患者HbA1c的影响

共 10项[6-15]（n=1545）随机对照试验把HbA1c作为结局指标之一，其中1项研究没有明确指出其干预时间，于是对剩下的9项[8-13，15-17]研究进行meta分析。根据研究的干预时间不同做亚组分析，因各研究间存在异质性（I2>50%），固采用随机效应模型（图1）。

（1）有6项[6，10-11，13-14]研究报告了干预3个月的效果，结果显示体验式健康教育干预3个月的HbA1c下降程度高于对照组[WMD =-1.43，95% CI （-1.86，-1.01），P<0.0001]（图1）。

（2）干预4个月效果 纳入1项[9]研究，结果显示干预4个月的HbA1c下降效果高于对照组 [WMD=-0.99，95%CI （-1.51，-0.47），P=0.0002]（图1）。

（3）纳入的3项[6，8，12]研究报告了干预6个月的效果，结果显示干预6个月的HbA1c下降效果高于对照组 [WMD=-0.78，95%CI （-1.33，-0.22），P=0.006]。

（4）干预12个月效果 纳入1项[7]研究，结果显示干预12个月的HbA1c下降效果高于对照组 [WMD=-0.70，95%CI （-1.30，-0.10），P=0.02]（图1）。

2.3.2 体验式健康教育对糖尿病患者FBG的影响

9项研究[6-14]（n=1157）将FBG作为评价结局指标之一，其中1项研究没有明确指出其干预时间，于是对符合要求的8篇研究[8-13，15-16]进行meta分析。根据各研究的干预时间不同做亚组分析，因各研究间存在异质性（I2>50%），固采用随机效应模型（图2）。

（1）2项研究[6，13]报告了干预1个月的效果，结果显示干预1个月的FBG 下降程度高于对照组[WMD =-1.17，95% CI（-2.23，-0.11），P=0.03]（图2）。

（2）4项研究[6，10-11，14]报道了干预3个月效果，结果显示干预3个月的FBG下降效果高于对照组[WMD=-0.52，95%CI（-0.98，-0.05），P=0.03]（图2）。

（3）干预6个月效果纳入2项研究[6，8]，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[WMD =-0.93，95% CI（-2.22，-0.36），P=0.16]（图2）。

（4）干预12个月效果 纳入1项研究[7]，结果显示干预6个月的FBG下降效果高于对照组[WMD=-1.29，95%CI（-2.24，-0.34），P=0.008]（图2）。

3 讨论

（1）纳入研究的方法学质量分析。本次系统评价共纳入11篇文献，共计1657例患者，所纳入的文献质量等级均为B级，质量中等。其中所纳入研究的基线资料均具有可比性。有4 篇文献[6，9，11-12]未具体描述随机分组方法，而且只有1篇文献[8]对研究对象及健康教育实施者采用盲法;另外有4篇文献[9，11-14]未对失访人群进行描述。所纳入研究的方法学质量中等。

（2）HbA1c是评价糖尿病患者血糖长期控制效果的重要指标之一，Meta分析结果显示，体验式健康教育能显著降低DM患者的HbA1c水平。尽管亚组分析显示，短期干预（3，4个月）和长期干预（6，12 个月）均可降低糖尿病患者 HbA1c水平。 由于干预时间大于6个月的研究较少，只有3项研究，且研究间的异质性较大（I2=94%），所以长期干预效果目前暂无法得出结论，需要更多干预时间长的高质量的随机对照试验进行验证。

（3）FBG也是评价患者血糖控制情况的重要指标，Meta分析结果显示，在降低糖尿病患者FBG，体验式健康教育优于其他方式。亚组分析显示，短期干预 （1，3个月）可有效降低糖尿病患者 FBG水平，长期效果目前暂无法得出结论，这与国外研究结果相似[16]即随着时间的推移，糖尿病教育的效果逐渐减弱。

（4）局限性。本研究仅检索了中英两种语种，且最终只纳入了中文文献，未纳入其他语种文献，因此可能存在发表偏倚的可能。而且纳入的文献大多数都主要针对2型糖尿病患者。国内关于体验式健康教育的文献相对较少，而且在核心期刊发表的文献也不多，文献的质量也存在一定的差异性，这对结果的整合可能会产生一定的影响，而且纳入的文献的质量中等，由于本文的局限性，未来需要更严谨，多中心，大样本，高质量的研究来论证体验式健康教育在糖尿病患者血糖控制的效果。

（通讯作者：余立平）

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作者簡介

张小瑶（1992-），女，硕士在读，武汉大学健康学院护理系。研究方向为临床护理、糖尿病护理。

余立平，院长助理，副主任护师。