脑卒中后吞咽障碍患者抑郁程度对其吞咽功能康复的影响

杨图广　谢向前　周小燕

【摘要】 目的：腦卒中后吞咽障碍患者抑郁程度对其吞咽功能康复的影响分析。方法：2015年1月-2018年1月，选取130例脑卒中后吞咽障碍患者，按照其有无合并抑郁及抑郁程度将其分为无抑郁组（32例）、轻度抑郁组（36例）、中度抑郁组（34例）及重度抑郁组（28例），所有患者均给予相同治疗及康复训练。治疗前与治疗1个月后评估并比较四组的吞咽功能。结果：治疗前，四组吞咽功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，无抑郁组吞咽功能评分均高于轻、中及重度抑郁组（P<0.05）;轻度抑郁组的吞咽功能评分均高于中度及重度抑郁组（P<0.05）;无抑郁组治疗总有效率均高于轻、中及重度抑郁组（P<0.05）;轻度抑郁组的治疗总有效率均高于中度与重度抑郁组（P<0.05）;中度与重度抑郁组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：脑卒中后吞咽障碍患者抑郁程度可明显影响患者吞咽功能康复效果，治疗期间需将其因素纳入考虑范围内。

【关键词】 脑卒中 吞咽障碍 抑郁 吞咽功能 吞咽训练

Effect of Depression Degree on the Recovery of Swallowing Function in Patients with Dysphagia after Cerebral Stroke/YANG Tuguang， XIE Xiangqian， ZHOU Xiaoyan. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-044

[Abstract] Objective： To analyze the effect of depression degree on the recovery of swallowing function in patients with dysphagia after cerebral stroke. Method： From January 2015 to January 2018， 130 patients with dysphagia after cerebral stroke were selected. According to their combined depression and depression degree， they were divided into non-depression group （32 cases）， mild depression group （36 cases）， moderate depression group （34 cases） and severe depression group （28 cases）. All patients were given the same treatment and rehabilitation training. The swallowing function was evaluated and compared among the four groups before and 1 month after treatment. Result： Before treatment， there was no significant difference in swallowing function score among the four groups （P>0.05）. After treatment， the swallowing function score of the non-depressed group was respectively higher than those of the mild， moderate and severe depression group （P<0.05）. The swallowing function score of the mild depression group was respectively higher than those of moderate and severe depression group （P<0.05）. The total effective rate of the non-depressed group was respectively higher than those of the mild， moderate and severe depression groups （P<0.05）. The total effective rate of the mild depression group was respectively higher than those of moderate and severe depression group （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between the moderate and the severe depression group （P>0.05）. Conclusion： The degree of depression in patients with dysphagia after stroke can significantly affect the recovery of swallowing function， and the factors should be considered during treatment.

[Key words] Cerebral stroke Dysphagia Depression Swallowing function Swallowing training

First-authors address： Maoming Agricultural Reclamation Hospital， Maoming 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.010

脑卒中是中老年人群高发的一种脑血管疾病，具有高死亡率及高致残率的特点，患者预后不佳，康复治疗时间长，患者家庭经济负担及精神压力较大[1]。其中吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症类型之一，患者主要有饮水反呛、吞咽困难等临床表现，发生率在50%左右，若不能及时给予有效干预，可引发营养不良、吸入性肺炎、水电解质紊乱及精神心理问题等多种不良现象[2]。有相关研究资料表明，脑卒中后吞咽障碍患者心理状态对患者功能康复有重要的影响作用[3]。本文于2015年1月-2018年1月选取了130例脑卒中后吞咽障碍患者进行研究，均给予相同的康复治疗及训练，重点分析了脑卒中后吞咽障碍患者抑郁程度对其吞咽功能康复的影响效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月-2018年1月，选取130例脑卒中后吞咽障碍患者进行研究。纳入标准：（1）本次研究的所有患者均接受头颅MRI或CT确诊，满足脑卒中相关诊断标准[4]。（2）年龄均小于80岁，病程在30 d内。（3）患者治疗前后均接受汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）对其抑郁程度评价，该量表中，得分低于8分者，可视为无抑郁;得分8～20分，可视为轻度抑郁;得分21～35分，可视为中度抑郁;得分35分以上，可视为重度抑郁[5]。（4）文化程度均为初中及以上，能够配合完成相关调查研究。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能障碍者。（2）合并智能障碍、精神障碍及言语障碍者。（3）有既往精神病史及近期服用抗抑郁药物、镇静催眠药物者。（4）伴有口腔、食管及咽部有解剖结构异常者。（5）不愿参与本次研究者。按照有无抑郁及抑郁程度将患者分为无抑郁组（32例）、轻度抑郁组（36例）、中度抑郁组（34例）及重度抑郁组（28例）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有研究对象均给予基础病治疗、抗血小板聚集、营养脑细胞药物等，并给予常规吞咽康复治疗及吞咽训练。

1.2.1 吞咽康复治疗 （1）冰刺激法。在-20 ℃环境下将浸湿的棉签放置3 h，随后取出在患者口唇、舌前部、双颊内侧、舌后部、软腭、腭弓、咽后壁等部位依次进行刺激，引导患者进行吞咽动作，2次/d，5～10 min/次，1个月为1个疗程。（2）针刺疗法。针刺患者风池穴、翳明穴、治呛穴、廉泉穴等，采用轻捻转补法进行治疗，以患者针刺点有酸胀感为宜，1次/d，30 min/次，1个月为1个疗程。（3）电刺激疗法。选择德国菲兹曼VOCASTIM-MASTER吞咽言语诊治仪开展相关治疗，治疗电极贴在患者颈前部舌骨上肌群体表部位，设置治疗参数，双向方波，波宽为300 ms，刺激强度为0～25 mA，治疗强度主要根据患者耐受情况进行调整，2次/d，30 min/次，1个月为1个疗程。

1.2.2 吞咽训练 （1）基础训练。主要包括口面部肌群训练、口腔感知觉刺激、舌部主被动运动、屏气、空吞咽及吸吮训练等，1次/d，15 min/次。（2）摄食训练。由医院专业治疗师为其制定针对性的饮食计划，刚开始以糊状、流质食物为主，根据患者具体情况可逐渐向固态食物过渡;治疗过程中，协助患者取半坐卧位或端坐位，颈稍前屈，一次进食一口量，患者有吞咽动作且咽喉向上提的时候，康复师需要用手指握住患者甲状软骨部位，同时持续5～10 s，每次训练持续时间为15 min，1次/d。

1.3 观察指标与判定标准 （1）吞咽功能比较。采用藤岛一郎吞咽评价标准对患者治疗前、治疗1个月后吞咽功能变化情况进行分析，该评价标准共分为10个递增的等级，分值越高，表明患者吞咽功能越好[6-7]。见表1。（2）吞咽能力疗效判定标准。吞咽功能评分在9分及以上，视为治愈;吞咽功能评分提高6～8分，可视为显效;吞咽功能评分提高3～5分，可视为有效;吞咽功能评分治疗前后无明显变化，提高不足2分，可视为无效[8]。总有效=治愈+显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较 无抑郁组，男17例，女15例，年龄43～78岁，平均（62.14±2.38）岁;病程2～28 d，平均（15.18±2.14）d;腦出血10例、脑梗死22例;病变部位：大脑半球6例、基底核8例、脑干9例、脑叶9例。轻度抑郁组，男19例，女17例，年龄43～79岁，平均（62.22±2.36）岁;病程2～29 d，平均（15.21±2.13）d;脑出血12例、脑梗死24例;病变部位：大脑半球6例、基底核9例、脑干10例、脑叶11例。中度抑郁组，男18例，女16例，年龄42～79岁，平均（62.25±2.35）岁;病程3～29 d，平均（15.25±2.12）d;脑出血13例、脑梗死21例;病变部位：大脑半球6例、基底核8例、脑干10例、脑叶10例。重度抑郁组，男15例，女13例，年龄41～78岁，平均（62.16±2.35）岁;病程2～29 d，平均（15.22±2.13）d;脑出血10例、脑梗死18例;病变部位：大脑半球5例、基底核6例、脑干8例、脑叶9例。四组性别、年龄与病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 四组治疗前后吞咽功能评分比较 治疗前，无抑郁组与轻、中及重度抑郁组吞咽功能评分比较，差异均无统计学意义（t=0.078、0.230、0.760，P=0.938、0.819、0.450）;轻度抑郁组与中、重度抑郁组吞咽功能评分比较，差异均无统计学意义（t=0.673、0.151，P=0.504、0.880）;中度抑郁组与重度抑郁组吞咽功能评分比较，差异均无统计学意义（t=0.519，P=0.606）。治疗后，无抑郁组吞咽功能评分均分别高于轻、中及重度抑郁组，差异均有统计学意义（t=17.119、48.524、47.735，P=0.000）;轻度抑郁组吞咽功能评分均高于中、重度抑郁组，差异均有统计学意义（t=31.928、31.939，P=0.000）;中度抑郁组与重度抑郁组吞咽功能评分比较，差异无统计学意义（t=1.963，P=0.054），见表2。

2.3 四组治疗效果比较 无抑郁组治疗总有效率均高于轻、中及重度抑郁组，差异均有统计学意义（字2=4.346、13.591、15.654，P=0.037、0.000、0.000）;轻度抑郁组的治疗总有效率均高于中度抑郁组及重度抑郁组，差异有统计学意义（字2=3.932、5.338，P=0.047、0.021）;中度与重度抑郁组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（字2=0.172，P=0.678），見表3。

3 讨论

脑卒中（cerebral stroke）又称“中风”“脑血管意外”，属于临床常见的一种急性脑血管疾病，40岁以上中老年人群最为高发，死亡率及致残率较高，是我国成年人群残疾的主要因素[9]。脑卒中后约有50%的患者可出现不同程度的吞咽障碍现象，这也是影响脑卒中患者预后的主要因素之一[10]。脑卒中后患者因双唇、软腭、下颌、咽喉、食管功能及食管括约肌受到不同程度的损害，不能经口部将食物送至胃部，造成患者出现营养摄食困难现象，并且部分患者还可见发音费力、发音不清及水电解质失衡等不良现象，对患者生活质量影响较大，还可诱发吸入性肺炎、营养不良等症状，严重者可威胁患者生命安全[11-12]。

脑卒中后抑郁（post-stroke depression）也是脑卒中后患者高发的一种并发症类型，多出现在脑卒中后2个月～1年，发生率为40%～50%，是一种多种精神症状、躯体症状的复杂情感障碍性疾病[13]。患者主要可见情绪低落、意志活动少、思维障碍、思维迟缓等表现，且呈持续性状态，严重者可产生轻生念头，威胁自身生命安全。抑郁可对脑卒中患者整体功能的恢复造成不良影响，加大患者治疗难度。吞咽是一项复杂的神经反射过程，不仅受大脑意识进行支配，还受情感活动的影响，脑卒中后吞咽障碍患者因对吞咽活动有明显的恐惧感，不能积极主动的进行吞咽活动，所以焦虑、抑郁症状更为明显，患者可出现急躁、情绪淡漠、脾气暴躁等不良现象，不能依从或不能理解康复治疗工作人员的相关指令，影响吞咽功能康复治疗及训练效果，导致治疗失败，形成恶性循环[14-15]。

现阶段，临床对于脑卒中后吞咽障碍患者开展冰刺激法、针刺疗法、电刺激疗法等针对性的治疗及康复训练，能够一定程度促进患者的吞咽功能恢复，但受患者多方面因素的影响，康复效果也存在较大差异。其中负性情绪作为脑卒中患者全面功能康复的重要影响因素，其抑郁程度与患者吞咽功能康复效果有密切关系[16-17]。在本次研究中，治疗前，无抑郁组、轻度抑郁组、中度抑郁组、重度抑郁组吞咽功能评分分别为（2.89±0.52）、（2.88±0.54）、（2.86±0.55）、（2.79±0.56）分，四组吞咽功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，无抑郁组、轻度抑郁组、中度抑郁组、重度抑郁组吞咽功能评分分别为（9.31±0.42）、（7.45±0.47）、（3.71±0.51）、（3.45±0.53）分。治疗后，无抑郁组吞咽功能评分均高于轻、中及重度抑郁组（P<0.05）;轻度抑郁组的吞咽功能评分均高于中度及重度抑郁组（P<0.05），由此可见，患者均接受常规治疗及吞咽功能训练，无抑郁及轻度抑郁患者的吞咽功能恢复效果较为理想，中度及重度抑郁患者吞咽功能恢复效果较差。在脑卒中吞咽障碍患者康复治疗中，患者能够理解并配合康复师完成相关指令是开展康复治疗的基础，也是保证康复治疗效果的重要条件。脑血管病变可对患者5-羟色胺（5-HT）能神经元、去甲肾上腺素能神经元及其通路造成一定损害，造成其神经递质水平下降，从而引发抑郁症状，再加上，脑卒中后患者存在肢体功能受限、语言障碍、吞咽障碍等不良预后，导致患者进食积极性、主动性下降，对经口进食有抵触情绪，康复训练配合性差，食物到嘴边后患者出现不愿张口，或食物入口后不愿意下咽现象[18]。另外，对于合并有抑郁症状的患者，还存在注意力不集中、思维迟钝、持久性差等特点，也是导致脑卒中后吞咽障碍患者功能康复效果差的重要因素。

为了进一步提高脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能康复效果，临床多给予合并抑郁症患者口服精神类药物治疗，能够一定程度缓解患者的抑郁情绪。近几年，球囊扩张手段在脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗中取得了良好效果，该技术是通过将导尿管球囊重复从上而下经食管上括约肌来对狭窄的食管入口及相关组织进行扩张，降低局部肌张力，实现扩张环咽肌、改善患者吞咽功能的作用，且由于球囊扩张技术具有无创、安全、起效快等优势，所以患者焦虑、抑郁等不良情绪也得到一定改善，这对患者吞咽训练的配合性及依从性有积极作用，从而可进一步提高治疗效果。由于本文重点分析的是抑郁程度对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响，所以关于上述新技术不做过多阐述，但该技术的应用及推广可能为脑卒中后吞咽障碍合并抑郁患者的康复提供良好机会。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者抑郁程度对其吞咽功能康复有重要的影响效果。对于合并有抑郁症的脑卒中后吞咽障碍患者，在开展吞咽功能康复治疗及训练前，需要对其抑郁程度进行准确评估，将抑郁对患者康复效果的影响机制进行综合考虑，给予针对性治疗，对于合并中度抑郁及重度抑郁的脑卒中后吞咽障碍患者，治疗期间可给予患者针对性的心理干预及药物辅助治疗，提高其治疗的依从性，并在早期给予鼻饲流质饮食及胃肠外营养支持治疗，避免其出现营养不良现象，改善患者预后。

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（收稿日期：2019-03-20） （本文编辑：田婧）