术中给予氢吗啡酮对减少全麻小儿腺样体手术患儿苏醒期躁动的效果评价

钱珊珊　曹学照

【摘要】 目的：观察全麻小儿腺样体手术患儿术中给予氢吗啡酮后苏醒躁动减少的效果。方法：选取2016年7月-2017年7月于本院接受腺样体摘除术的患儿共88例，采用抓阄法将研究对象随机分为试验组（n=45）与对照组（n=43）。试验组给予0.01 mg/kg氢吗啡酮，对照组给予等体积0.9%氯化钠溶液，两组均于手术结束前15 min静脉注射。分别于苏醒时（T1），拔管时（T2），拔管后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、离开PACU时（T6）评价并比较两组儿童麻醉后躁动评分（PAED）、Ramsay镇静评分及FLACC疼痛评分。结果：试验组T1～T5 PAED评分均高于对照组（P=0.000）。试验组T1～T4 Ramsay镇静评分均高于对照组（P=0.000）;试验组T1～T6 FLACC疼痛评分均低于对照组（P=0.000）。结论：全麻小儿腺样体手术结束前15 min静脉注射氢吗啡酮0.01 mg/kg有良好的镇痛镇静效果，對预防患儿苏醒期躁动有一定的临床疗效。

【关键词】 氢吗啡酮 苏醒期躁动 小儿腺样体手术

Effect of Pretreatment with Hydromorphone on Reducing Emergence Agitation in Pediatric Adenoidectomy under Total Intravenous Anesthesia/QIAN Shanshan， CAO Xuezhao. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -130

[Abstract] Objective： To evaluate the effects on emergence agitation in pediatric adenoidectomy after pretreatment with Hydromorphone undertotal intravenous anesthesia. Method： A total of 88 children received pediatric adenoidectomy in our hospital from July 2016 to July 2017 were selected and randomly divided into experimental group （n=45） and control group （n=43） by lottery. The experimental group was given 0.01 mg/kg Hydromorphone. The control group was given 0.9% sodium chloride solution of equal volume. Both groups were given intravenous injection 15 min before the end of surgery. The score of pediatric anesthesia emergence delirium （PAED）， Ramsay and FLACC between two groups were respectively compared at awakening （T1）， extubation （T2）， 10 min after extubation （T3）， 20 min （T4）， 30 min （T5）， and leaving PACU （T6）. Result： The PAED scores of T1-T5 in the experimental group was higher than those in the control group （P=0.000）. Ramsay scores of T1-T4 in the experimental group were all higher than those in the control group （P=0.000）. The FLACC scores of T1-T6 in the experimental group were lower than those in the control group （P=0.000）. Conclusion： Intravenous injection of Hydromorphone 0.01 mg/kg at 15 min before the end of pediatric adenoidectomy under general anesthesia has a good analgesic and sedative effect， and has a certain clinical effect on preventing emergence agitation.

[Key words] Hydromorphone Emergence agitation Pediatric adenoidectomy

First-authors address： The First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.033

全麻苏醒期躁动是一种较常见的临床并发症，见于全麻术后苏醒期。常见症状有语无伦次、定向障碍、手脚乱动、无法安抚、无法辨认以往熟悉的人或物等行为[1]。全麻苏醒期躁动属于意识与行为分离的精神状态。因手术部位在口咽部，术后躁动对增加小儿腺样体切除术患儿手术部位出血，导致呼吸道梗阻影响更大，严重者甚至造成窒息，对患儿的预后极为不利[2-3]。氢吗啡酮具有起效快、镇痛作用强、代谢产物毒性低、不良反应少、镇痛作用无上限，无天花板效应等特点，目前被广泛应用于癌痛、急慢性疼痛等方面[4-5]。与吗啡相比，氢吗啡酮具有更好的镇痛效果，可以降低麻醉后的不良反应，安全性更高[6-7]。目前，国内关于氢吗啡酮应用研究多集中于对疼痛控制的效果和安全性，而关于预防术后麻醉苏醒躁动的报道则较少。因此，本研究观察并探讨全麻小儿腺样体手术患儿静脉注射氢吗啡酮后的苏醒期躁动情况，为合理用药以改善患儿预后提供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月-2017年7月于本院接受腺样体摘除术的患儿88例，纳入标准：年龄3～8岁;美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：患有精神及心理疾病患儿;合并严重循环系统、呼吸系统、急性上呼吸道感染，哮喘等病症者;合并严重心、肝、肾功能异常者;既往有麻醉药物过敏史者。其中男47例，女41例，年龄3～8岁，平均（4.75±1.55）岁。采用抓阄法将研究对象随机分为试验组45例，对照组43例。所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 麻醉医师实施全凭静脉麻醉，麻醉执行统一标准。（1）麻醉诱导：依次注射2～3 mg/kg丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20040300，规格：50 mL︰500 mg），0.1 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg），0.2 mg/kg地塞米松（生产厂家：上海新亚药业有限公司，批准文号：国药准字H32020226，规格：1 mL︰2 mg），以目标靶浓度控制输注技术实施麻醉诱导，气管插管后迅速连接GSM-ⅢC麻醉呼吸机，调整参数保证间歇正压通气。（2）维持麻醉：插管完成后，术中靶控输注9～15 μg/（kg·h）丙泊酚，0.05～0.20 μg/（kg·h）瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg），可根据术中情况调整瑞芬太尼或丙泊酚注射速度以保证BIS维持在40～60。两组给药时间和给药方式完全一致：均是手术结束前15 min静脉注射。试验组静脉注射氢吗啡酮（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20120100，规格：2 mL︰2 mg）0.01 mg/kg，对照组静脉注射等体积的0.9%氯化钠溶液。（3）最后，手术结束时两组均停止所有药物，送入麻醉苏醒室（PACU），待患儿自主呼吸恢复，并依据患儿自主肢体活动的出现时间及吞咽、咳嗽反射的恢复情况，选择合适时机拔除气管导管。PACU继续观察两组拔管后情况，送回治疗区监护病房的前提是患儿完全清醒且生命体征平稳。患儿至监护病房后继续给予1～2 L/min的吸氧。

1.3 观察指标与判定标准 评价苏醒时（T1）、拔管时（T2）、拔管后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）及离开苏醒室时（T6）共6个时间点的儿童麻醉后躁动评分（PAED），Ramsay镇静评分及FLACC疼痛评分。（1）PAED躁动评分。共5项，第1～3项评分为0～4分，4分表示没有，3分表示较少，2分表示较多，1分表示非常多，0分表示一直是。第4、5项计分情况相反[8]。各项评分总和为总分，分数越高表示苏醒躁动程度越严重。

（2）Ramsay镇静评分。深睡且呼唤不醒为6分;反应迟钝为5分;睡眠状态且可唤醒为4分;嗜睡且能听从指令为3分;安静合作为2分;不安静、烦躁1分[9]。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。（3）FLACC疼痛评分。分为脸（Face）、腿（Leg）、活动度（Activity）、哭闹（Cry）及可安慰性（Consolability）5条，每条分为3个选项，评分0～2分，5条得分相加，得分越高说明疼痛程度越严重[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患儿性别比例、体重、年龄、手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间及ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组不同时间点PAED评分比较 试验组T1～T5 PAED评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组T6 PAED评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组不同时间点Ramsay镇静评分比较 试验组T1～T4 Ramsay镇静评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组T5与T6 Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组不同时间点FLACC疼痛评分比较 试验组T1～T6 FLACC疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

全身麻醉是患儿最常用的麻醉方式，但患儿麻醉苏醒期躁动一直是困扰临床麻醉医师的问题。国内外文献[11-12]研究显示，全身麻醉术后患儿不同程度躁动的发生率可达20%左右。患儿全身麻醉苏醒期躁动与多种因素相关，是由多种因素共同协同的结果，而导致全麻术后苏醒期躁动的重要因素之一是吸入性麻醉药，虽然临床中已采取多种药物来控制术后躁动，但效果均不甚理想[13]。氢吗啡酮是一种新型的强效阿片类镇静药，主要通过激动中枢神经系统μ阿片类受体发挥镇痛作用，效果显著。

有研究认为，疼痛是引起和加重苏醒期躁动的主要原因，术后疼痛尤为明显[14-15]。目前，缩短患儿麻醉苏醒时间的药物主要是联合应用丙泊酚和瑞芬太尼，但两者联合使用易引起术毕停药后的血浆浓度快速下降，从而刺激患儿产生伤口疼痛，且该疼痛在苏醒前期即易产生[16]。既往研究还发现，瑞芬太尼能够降低药物的镇痛作用，可能与瑞芬太尼能够引起痛觉过敏有关[17]。瑞芬太尼能够增强对各种刺激的反应性，产生异常疼痛，甚至能够促进痛觉感知，这些都是瑞芬太尼增加患儿苏醒期躁动发生率的原因。本研究发现，在添加氢吗啡酮后，试验组T1～T6 FLACC疼痛评分均低于对照组（P<0.05），且T1～T4 Ramsay镇静评分均高于对照组（P<0.05），提示氢吗啡酮具有良好的镇痛和镇静效果。脊髓背角神经元兴奋的传入引起去极化产生疼痛，而氢吗啡酮能够结合中枢神经系统内的μ阿片受体，引起突出前递质释放减少，阻滞了脊髓背角神经元兴奋的传入所引起的去极化，使脊髓背角神经元突触后膜超級化从而起到镇痛作用。

研究证明，腹腔镜胆囊切除术手术切皮前15 min皮下注射2 mL（2 mg）氢吗啡酮，可以降低拔管后5、15、30、45 min时的苏醒期躁动评分，从而有效防止苏醒期躁动，使患儿平稳苏醒[17]。本研究发现，试验组T1～T5 PAED评分均高于对照组（P<0.05），提示手术结束前15 min，静脉注射氢吗啡酮0.01 mg/kg对预防苏醒期躁动具有一定的效果。分析原因可能与其较好的镇痛、镇静效果有关。苏醒期躁动通常发生在全身麻醉苏醒拔管后的30 min内，静脉注射氢吗啡酮起效时间约为10～15 min，15～30 min达到峰值，恰好在时间上对躁动的发生起到的很好的抑制作用，且时间维持2～3 h，抑制作用长久。另有学者认为，阿片类药物能够降低躁动发生率的原因也可能与其能够抑制下丘脑睡眠觉醒系统有关[18]。

综上所述，全麻小儿腺样体手术患儿手术结束前15 min静脉注射氢吗啡酮0.01 mg/kg可以起到良好的镇静镇痛效果，有效的预防苏醒期躁动。原因可能与氢吗啡酮良好的镇痛、镇静效果有关，但目前此方面的研究仍较少，此结果仍需扩大样本量，进一步验证。

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（收稿日期：2019-08-14） （本文編辑：田婧）