超声引导下股神经、股外侧皮神经阻滞复合喉罩全麻在髋关节置换术中的应用*

高燕飞 陈嘉欣 蔡 珺 郑映纯

(1广州市番禺区中医院 广东番禺 511400；2中山大学附属第三医院 广东广州 510630)

超声引导下神经阻滞合并喉罩全麻因其安全性高、并发症少、术后镇痛良好，越来越受到临床的重视。在髋关节置换术中，腰硬联合麻醉应用最广泛[1]，神经阻滞常用于术前或术后镇痛，对于神经阻滞可否用于术中麻醉，及用何种神经阻滞，还存在一些争议。文章比较了超声引导下股神经、股外侧皮神经阻滞复合喉罩全麻与腰硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换术效果和安全性，为高龄患者髋关节置换术的麻醉选择提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2016.2-2016.9拟行单侧髋关节置换术患者56例，性别不限，年龄≥70岁，BMI指数15～30，ASAⅡ-Ⅳ级，心功能2～3级，排除外周神经疾病、阻滞部位感染、意识障碍、局麻药过敏史、长期服用阿片类药物史。采用随机数字表法分为2组：NB+GA组(n=28)和CSEA组(n=28)组。该研究已获本院伦理委员会同意，并与患者或其委托人签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

全部患者不予术前用药，进入手术室后常规监测ECG、HR、BP、SpO2，并于局麻下行患肢对侧桡动脉穿刺，监测动脉压。所有手术均由同一组医生进行，所有神经阻滞均由操作熟练的主治以上麻醉医师进行。

1.2.1 NB+GA组 薄枕仰卧，面罩吸氧，予咪唑安定0.03mg/kg，芬太尼 1ug/kg，丙泊酚 1.5～2mg/kg静脉诱导后置入喉罩，听诊双肺呼吸音、颈部气流声，观察呼末二氧化碳波形、气道压力等，判断喉罩到位后固定。吸入七氟醚0.7～1.0MAC(有效肺泡浓度)，维持BIS值40～60，保留自主呼吸，维持ETCO235～55mmHg。超声引导下股神经+股外侧皮神经阻滞：采用超声仪，高频线阵探头(7～12MHz)，局麻药为0.375%罗哌卡因+0.5%利多卡因混合液。患者仰卧位，腹股沟区皮肤消毒，探头涂耦合剂后套腔镜套，20mL注射器抽好局麻药连接80mm 22G短斜面绝缘神经刺激针和神经刺激仪(电流强度1.0mA)。探头放置在腹股沟水平作短轴切面扫描，找到低回声的股动、静脉以及髂肌，股神经位于股动脉外侧、髂筋膜深面，常呈三角形或椭圆形高回声影。识别股神经后，于探头外侧平面内进针，观察针尖靠近神经时，引出股神经运动反应(股四头肌抽动或髌骨抽动)后减少电流强度至0.2～0.4mA仍能看到或触及运动反应，回抽无血，给予1～2mL局麻药确认针的位置，继续推注局麻药共20mL，观察药液扩散范围，必要时调整针尖位置。然后探头往外移至髂前上棘内下1～2cm处，识别阔筋膜张肌和缝匠肌，可见股外侧皮神经在阔筋膜张肌与缝匠肌之间，呈条索状或椭圆形低回声结构，若B超下股外侧皮神经难以识别，以缝匠肌外侧缘为识别标志。平面内进针至缝匠肌外侧缘，给予1～2mL局麻药确认针的位置，继续推注局麻药共5～10mL，观察药液在阔筋膜张肌和缝匠肌之间扩散。

1.2.2 CSEA组 患者侧卧胸膝位，患肢在上，选择L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺，其后置入腰穿针，见清亮脑脊液流出时，给予0.5%罗派卡因7～12mg。朝头侧留置硬外管。术中视需要，硬膜外腔予2%利多卡因。

术中根据心率、血压等变化，应用阿片类药物(芬太尼)和血管活性药，维持循环稳定(心率、血压波动在基础值20%以内)。术后不常规给镇痛，根据患者需要(静止时VAS≥5分)给予NSIADs类或阿片类止痛药。

1.3 观察指标

记录术中生命体征，术毕苏醒期躁动发生情况；记录术毕及术后6h、24h、48h的VAS评分；记录术后首次进食时间、首次下地活动时间、苏醒期躁动以及术后1年的并发症(术后意识障碍、心脑血管不良事件、肺部感染等呼吸系统并发症、深静脉血栓形成/肺栓塞、伤口感染等)和死亡情况。

1.4 统计学分析

所得数据用SPSS 22.0统计软件数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况。

两组病例性别、年龄、BMI值、ASA分级、心功能比较均无统计学意义，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：两组比较，所有p<0.05。

2.2 术中血流动力学

从图1和图2可以看出，麻醉操作时CSEA组心率较快，而麻醉操作前GA+NB组血压较低，其他各时间点两组生命体征比较无统计学意义(p<0.05)。

2.3 术后镇痛情况

术后6h、24hVAS评分GA+NB组低于CSEA组，详见表2。

图1 术中心率(bpm)

图2 术中平均动脉压

组别例数术毕时术后6h术后24h术后48hGA+NB281.43±1.201.07±0.981.00±0.941.00±0.94CSEA281.75±1.552.82±0.82∗1.64±0.68∗1.64±0.68

注：和GA+NB相比，*p<0.05。

2.4 术后恢复情况

两组患者术后均能早期进食，GA+NB组为5.93±0.86h，CSEA组为6.5±2.65h，两组差异有统计学差异(p<0.05)；术后首次下地锻炼时间GA+NB组(2.86±2.34h)少于CSEA组(5.18±0.50h)，差异无统计学意义(p>0.05)。

2.5 术后并发症及死亡发生情况。

(1)苏醒期躁动。GA+NB组和CSEA组分别有5例和1例SAS评分≥5分，差异无统计学意义(p>0.05)。

(2)并发症。术后1年，两组并发症情况比较，差异有统计学意义(p<0.05)，详见见表3。

表3 两组患者并发症情况比较

注：各组并发症的p<0.05。

2.6 死亡情况

GA+NB组有1例院内死亡，1例出院后3个月死亡；CSEA组有1例出院后5个月死亡。两组比较，差异有统计学意义(p<0.05)。

3 讨论

髋关节置换术是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、退变性髋骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病终末期病变的最重要和最有效的手术之一[2]。而接受髋关节置换术的大多为风险较高、预后较差的老年患者。研究发现老年髋部骨折患者术后1年内死亡率达20%-35%[3]；麻醉方式被认为是影响髋部手术死亡率的独立因素，而周围神经阻滞可降低死亡率[5]。

《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》认为椎管内麻醉仍然是用于髋关节置换术的最优选择。当存在椎管内麻醉禁忌或椎管内穿刺困难时，推荐使用外周神经阻滞技术[6]。Jianwen J[7]等通过回顾性分析，得出在老年股骨颈骨折手术中，周围神经阻滞与硬膜外麻醉在死亡率和心血管不良事件方面没有显著差异。目前，临床上常用于髋部手术的神经阻滞方式中，腰丛和骶丛阻滞位置较深、操作复杂、成功率不满意，可能发生感染、局麻药中毒、全脊麻、肾脏和局部血肿等并发症，慎用于老年、体弱和肥胖患者[8]。髂筋膜阻滞操作简便，常用于髋关节及股骨骨折的术前和术后镇痛[9-10]，但由于解剖和影像学证据不充分以及阻滞成功率不理想，对于其是否可以满足髋关节置换术的麻醉要求，备受质疑。文章旨在寻求一种精确度更高、操作更简便，且安全有效的神经阻滞方式。

微创(小切口)全髋关节置换术最常用的是后外侧入路，具有术中损伤小、出血少、康复快、疼痛轻、瘢痕小等优点[11]，文章观察病例均采用后外侧入路。后外侧入路从切口皮肤到筋膜、肌肉，再到关节的神经支配涉及的神经包括腰丛的股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，以及骶丛的坐骨神经、臀上神经和臀下神经[12]。Rashiq S[13]等比较了各种区域阻滞对于髋关节手术后急性疼痛的缓解效果，发现股外侧皮神经+闭孔神经阻滞效果最佳；其次是髂筋膜阻滞、股神经阻滞和硬膜外麻醉；腰丛和骶丛效果最差。可以看出，与髋关节术后急性疼痛关系最密切的三条外周神经包括股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。结合它们的支配范围(股外侧皮神经支配大腿前侧面和后面皮肤，股神经支配大腿前面的肌肉、股内侧皮肤、髋关节和膝关节[14]，闭孔神经支配大腿收肌和大腿内侧面皮肤)，选择阻滞股外侧皮神经和股神经。并且，在超声引导+神经刺激仪双重引导下进行阻滞，提高精确度，减少局麻药用量，减少并发症。正式进行病例观察前，采取的是清醒状态下超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞，测试大腿前面和侧面阻滞满意，确定可以满足手术切口需要。后续观察中为提高患者舒适度，改为喉罩全麻后行神经阻滞，阻滞完后不再测试平面，根据术中生命体征变化，可见仍有少数几例切皮及缝皮时心率、血压升高，推测为切口偏高，超出阻滞范围，予1%利多卡因浸润切口可缓解。

髋关节手术如单纯采用外周神经阻滞，需阻滞T12-S2脊神经发出的神经分支，操作难度大，且容易因局麻药总量大而发生中毒反应。因扩骨髓腔及截股骨头等操作带来的疼痛不适是难免的，所以采取阻断两条主要神经复合喉罩全麻的方法。喉罩作为一种声门上通气工具，具有操作简单、损伤小、应激反应较轻、在置入及拔出时血流动力学变化小，术后咽痛等并发症较少等优点[15]，在临床麻醉中得到了广泛的应用。尤其对于高龄患者而言，喉罩全麻保留自主呼吸，可以减少肺炎性因子的释放，改善患者术后肺功能的恢复[16]。Roche[4]等认为术前合并3个或以上合并症是增加术后1年内死亡率的最危险风险因素，肺部感染和心衰是最常见的术后并发症，而且增加术后死亡率。文章观察病例中，GA+NB组1年内死亡2例，1例为术前肺炎未控制，术后加重，并发展为肺心病，于术后38天死亡，另1例为术前合并慢阻肺，术后3月余发生肺部感染。与Roche等的研究相符。

综上所述，超声引导下股神经、股外侧皮神经阻滞复合喉罩全麻，可满足高龄患者髋关节置换术的麻醉需要，与腰硬联合麻醉相比，不增加并发症和术后1年死亡率，可作为高龄患者髋关节置换术麻醉的一种选择。