缺血性脑卒中患者疾病管理计划实施效果分析

黄 燕

(江苏省张家港市中医医院 神经内科, 江苏 张家港, 215600)

缺血性脑卒中是由脑动脉狭窄或闭塞、供血不足导致的脑组织坏死类疾病，包含短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍、进展性卒中及完全性卒中4种类型[1]。研究显示[2]，缺血性脑卒复发率相对较高，且复发后患者残疾、死亡风险将远远大于初次发病，严重威胁生命健康安全。国内缺血性脑卒中复发现象严重，调查[3]显示，每年约有30%的缺血性脑卒中患者为复发病例，因此，做好预防工作极为重要，而传统的干预措施显然已无法满足当下需求。患者服药依从性差、缺乏专业知识、自我管理水平不足等均是诱使卒中复发的重要因素，而全面的健康教育可帮助其解决这类问题、降低个体风险[4]。美国疾病管理协会认为，在患者自我管理的前提下建立医疗支持是一种较好的干预方案[5]。疾病管理计划则是在此基础上以循证理念提出各类建议，以达到改善病情、促进康复的目的[6]。由于脑卒中病程长、患者基数大，理论上其是其最适宜的管理方案之一[7]。本研究将疾病管理计划应用于缺血性脑卒中患者康复护理中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2015年6月收治的缺血性脑卒中患者50例为对照组，另选取2016年7月—2017年6月收治的缺血性脑卒中患者50例作为观察组。入组标准：头颅CT、MRI扫描及脑血管检查确诊为缺血性脑卒中者；无卒中病史者；病情稳定者；意识正常，具备一定认知、学习能力者；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤、心肺功能不全、肝肾衰竭等严重疾病者；合并吸入性肺炎等严重卒中并发症者；卒中复发者；认知功能障碍、既往有精神疾病史者；临床资料缺失者。

对照组男36例、女14例；年龄41～75岁，平均(64.57±12.64)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分8～15分，平均(11.24±2.53)分。合并疾病：高血压23例、糖尿病11例、血脂异常14例；致病原因：大动脉粥样硬化24例、心源性栓塞12例、小动脉闭塞10例、其他4例；治疗用药：抗血小板35例、降压28例、调脂16例、抗凝6例、降糖8例；文化程度：小学18例、初中14例、高中8例、专科及以上10例。观察组男34例、女16例；年龄43～73岁，平均(64.86±11.97)岁；NIHSS评分8～16分，平均(19.96±2.37)分。合并疾病：高血压24例、糖尿病12例、血脂异常16例；致病原因：大动脉粥样硬化25例、心源性栓塞11例、小动脉闭塞9例、其他5例；治疗用药：抗血小板34例、降压29例、调脂18例、抗凝7例、降糖6例；文化程度：小学17例、初中15例、高中7例、专科及以上11例。本研究通过医院伦理委员会审核。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规护理和随访

对照组治疗期间给予常规护理干预，包括指导用药、指标监测等，住院期间医护人员根据患者身体恢复及精神状况，适当进行一些被动运动，加强主动运动，以促进肢体功能恢复。同时，鼓励患者每日听、说、读、写，叮嘱家属多与患者进行交流，以促进其语言功能恢复。另外，饮食方案依据患者基础疾病及卒中情况而定，但均以清淡饮食为主。出院前1 d常规宣教，交代药物服用准则及一些日常注意事项，叮嘱定期到院复诊。出院后每2周电话随访1次，了解患者疾病管理近况，并解答其疑惑。

1.2.2 疾病管理计划

观察组在对照组基础上采用疾病管理计划进行干预，科室成立疾病管理计划小组，护士长为组长，其余成员均具备3年及以上工作经验，并接受专业培训、通过考核。组长主要负责制订疾病管理计划、明确分工、监督执行等；护士主要负责执行计划、随访指导、资料管理、信息反馈等；医师主要负责提供专业信息、调整用药方案、协助处理异常情况等。具体如下。

1.2.2.1 建立档案： 将患者资料录入信息系统，包括姓名、性别、诊断结果、治疗用药、检测指标结果等。另外，责任护士向患者发放笔记本，用于记录其每日血压、体质量、生活习惯等方面的改进目标。

1.2.2.2 干预流程： 小组根据患者档案资料，明确其高危因素，并结合年龄、性别、文化程度、基础疾病等状况，制订个体化疾病管理计划，针对性进行健康指导。过程如下：患者出院前开展一对一交流，时间1 h，内容包括：普及疾病及危险因素(高龄、高血压/糖、心血管疾病、吸烟饮酒、肥胖等)知识；依据患者当前的检测结果分析其危险因素；解释危险因素的评价标准，教授自我监测方法，设定目标值(除依靠饮食、运动调节外，要求门诊就诊)；讲解疾病管理计划的目的、意义，以取得患者高度配合。②出院后前6个月，每2周进行1次电话随访，时间约30 min/次。内容包括：了解详情后，对患者正确的管理方法及生活行为表示赞同与支持，如表扬患者自我监测技巧、鼓励其表达不良情绪、共同商讨自我管理方案等；对患者自我管理能力及行为习惯进行评价，适宜做出指导；解答患者疑问，若其未成功完成目标，共同讨论分析现状，并提出建议。必要时联系小组医师，报告异常数据、咨询指南信息、寻求专业指导。③出院后7～12月，除正常的电话随访外，每月进行1次面对面访谈，60 min/次，内容包括：总结疾病管理计划的完成情况，发现不足之处，并共同分析原因、制定应对措施，同时指导患者在完成目标后如何有效地进行继续自我管理。

1.2.2.3 院外随访： 以电话随访为主，辅以短信随访、住院随访、门诊随访等。随访时间为6个月，患者出院为开始随访时间点，终点事件为卒中复发，若没有发生则随访至12个月。

1.3 观察指标

1.3.1 卒中复发和并发症

医护人员观察并记录卒中复发例数，计算发生率。医护人员观察并记录2组随访期间出现发热(感染性发热、中枢热、吸收热等)、消化系统症状(消化道出血、应激性溃疡等)、循环系统症状(心肌缺血、心肌梗死、心律失常等)、呼吸系统症状(肺部感染、肺水肿等)、泌尿系统症状(急性肾功能衰竭、尿路感染、尿失禁等)、肩-手综合征、吞咽困难例数，进行比较分析。

1.3.2 生活质量

采用健康调查简表(SF-36)[8]，在干预前、干预12个月后进行评估。该量表包含生理(机能/职能)、情感、活力、疼痛、健康(总体/精神)、社会功能8个维度，共计36项条目，每项1～6分不等，累计总分并以百分制计分，得分越高表示患者生活质量越好。除卒中复发9例患者外，其余均参加量表填写。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组卒中复发情况比较

随访期间，对照组卒中复发7(14.00%)例，观察组卒中复发2(4.00%)例，观察组卒中复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组并发症发生情况比较

观察组消化系统症状、循环系统症状、呼吸系统症状等并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 2组干预前后生活质量比较

对照组剔除7例卒中复发患者，观察组剔除2例卒中复发患者。干预前对照组SF-36量表总分(65.97±10.64)分，观察组为(68.28±11.43)分，2组差异无统计学意义(P>0.05)。干预12个月后，对照组SF-36量表总分(74.62±10.47)分，观察组为(85.52±11.53)分，2组SF-36量表总分均较干预前升高，且观察组改善优于对照组(t=4.701，P<0.01)。

3 讨论

本研究结果显示，观察组卒中复发率低于对照组(P<0.05)，提示疾病管理计划应用于缺血性脑卒中患者，可有效降低其卒中复发率。疾病管理计划模式是基于档案分析衍生的干预方案，能够提高整体实施效果。患者因将从住院状态过度至居家治疗，易产生不安、焦虑等不良心理，此时医护人员开展一对一指导，不仅能够缓解患者不良情绪，还能提高患者康复治疗依从性[9-10]。及时向患者普及疾病及其危险因素，告知院外日常生活中不可触碰的“雷区”。在危险因素评估的基础上提出针对性宣教措施，包括危险因素评价标准、自我监测方法、自我护理方法等，能极大程度上避免患者暴露于危险因素，从而降低卒中复发风险[11]。此外，患者出院后6个月内进行密集性电话随访，管理小组成员能够及时掌握患者病情变化，从而及时做出调整[12-13]。出院后7～12月除电话随访外，增加面谈形式的健康指导，在提高沟通效率的基础上，通过与患者共同探讨总结疾病管理计划的完成情况、发觉不足之处、制定应对措施等，进一步提高风险防控意识，对降低相关并发症发生具有积极意义。

日常生活能力下降是导致脑卒中患者生活质量下降的重要因素，因此应针对脑卒中康复期患者开展系统的康复训练。本研究结果显示，实施干预后观察组SF-36量表总分改善优于对照组(P<0.01)，提示疾病管理计划应用于缺血性脑卒中患者，能有效改善患者康复期间的生活质量。SF-36量表评分结果受患者生理和心理因素影响，但本研究未对患者心理方面做过多干预，其生理状态的对生活质量的影响可能占据主导地位。疾病管理计划注重康复的连续性，通过密集性电话随访能及时掌握患者康复训练效果并适当调整方案，而持续的、有计划的随访指导对患者神经功能恢复、日常生活能力的恢复起到积极的推动作用。

综上所述，疾病管理计划应用于缺血性脑卒中患者可有效降低其卒中复发率及并发症发生率，同时提高患者生活质量。脑卒中康复离不开科学的预防控制、综合治疗和追踪管理，需要患者、医生、护士、家属、社区保健人员的共同参与[14]，今后的临床实践中还需进一步探讨如何利用疾病管理计划来规范管理缺血性脑卒中患者，以提高患者康复治疗依从性，降低致残率，提高生活质量。