改良口腔护理方法联合中药制剂在ICU经口气管插管患者中的应用

龚翠琴, 肖 勤, 姚 旭, 刘亚红, 陆 云

(江苏省昆山市中医医院 1.门急诊科; 2.重症医学科; 3.心血管科; 4.肿瘤外科, 江苏 昆山, 215300)

经口气管插管患者由于口腔的持续开放及口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，病原微生物易通过口腔侵入机体[1-2]，造成患者口腔黏膜干燥、细菌繁殖、牙菌斑聚积[3]。循证医学证据表明，口咽部定植菌误吸和牙菌斑的形成是引发呼吸机相关性肺炎(VAP)的独立的危险因素[4-5]。相关文献报道VAP在机械通气患者中发生率可达22.23%～83.33%[6-7]，死亡率高达20%～71%[8]。改善气管插管患者的口腔卫生状况，提高口腔护理质量，减少患者口咽部细菌的定植，对预防VAP具有重要的意义。

目前， 临床多采用擦洗法、 口腔冲洗法进行口腔护理，最常用的护理液是生理盐水[9]。同时文献[10]表明进行口腔护理的时间间隔越短，越有利于控制口咽部的细菌数量。但由于护士人力资源限制，临床工作量大，ICU机械通气患者口腔护理执行难度相对较大。董红娣等[11]研究证实中药制剂可提高口腔护理质量，预防VAP的发生。本研究使用改良口腔护理方法联合自制中药对经口气管插管患者进行口腔护理，探讨其口腔护理效果和VAP发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年8月昆山市某三级中医院ICU的120例经口气管插管行机械通气患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁的经口气管插管行机械通气患者；②口腔内有自然生长牙齿；③预计机械通气时间≥96 h；④家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：①入院前经口气管插管>24 h者；②插管前已有肺部感染者和颌面外伤者；③48 h 内重复气管插管；④合并口腔溃疡和口腔感染者；⑤吸入性烧伤或使用免疫抑制剂及存在免疫缺陷的患者。

按照随机数字表法将患者分为对照组、干预Ⅰ组(改良口腔护理组)、干预Ⅱ组(改良口腔护理联合自制中药组)，各40例。对照组男29例，女11例；年龄 (42.52±7.84)岁；疾病种类：神经系统疾病18例，呼吸系统疾病11例，多发性外伤11例。干预Ⅰ组男27例，女13例；年龄 (46.35±10.28)岁；疾病种类：神经系统疾病19例，呼吸系统疾病13例，多发性外伤8例。干预Ⅱ组男30例，女10例；年龄 (46.35±10.28)岁；疾病种类：神经系统疾病17例，呼吸系统疾病13例，多发性外伤10例。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立口腔护理小组

成员组成包括科护士长1名，护士长1名，省级危重症护理专科护士2名，责任护士(市级危重症专科护士)6名。专科护士负责培训VAP的标准防护和口腔护理的规范方法及流程。3组患者均采用常规机械通气护理策略预防VAP，包括：①病床床头抬高30°～45°；②严格执行消毒隔离和手卫生规范；③严格呼吸机管道和湿化装置更换流程。

1.2.2 传统口腔护理方法

对照组采用传统口腔护理方法，按照《护理学基础》[12]中口腔护理顺序进行擦洗，口腔护理应避免在鼻饲后30 min内进行，口腔护理液选用0.9%生理盐水，对患者的牙面 、颊部 、舌面、咽喉和下颚等部位缓慢进行擦洗，每次5～10 min，4次/d，分别于2:00、08:00、14:00及20:00进行。

1.2.3 改良口腔护理方法

干预Ⅰ组实施改良口腔护理方法，查阅机械通气患者口腔护理相关文献和循证依据[13-16]，制定改良口腔护理方案，具体方法如下。

1.2.3.1 口腔护理时间： 分别为2:00、08:00、14:00及20:00，具体时间根据情况可做微调。

1.2.3.2 口腔护理前评估： 2名经过专业培训护士成组负责同一患者的口腔情况评估，向清醒患者做好解释，用气囊测压仪检测气管导管气囊压力，保持气囊压力25～30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，在患者口咽部取样，记录患者气管导管尖端距门齿距离，再充分吸尽患者口腔及气道内分泌物，注意手法轻柔，压力适中，避免因操作引起的口腔黏膜损伤。一人松开胶布，取出牙垫，将气管导管移至一侧口角，同时固定好患者头部及插管；另一人检查口腔黏膜有无异常，同时检查口腔异味和牙菌斑情况。操作结束后需要再次评估口腔口唇黏膜情况，如果口唇部干燥可涂润唇膏，如有破损涂红霉素软膏。

1.2.3.3 口腔护理实施： 用大小适度的软毛牙刷蘸生理盐水，按照顺序对每个牙齿，牙缝进行刷洗，在操作过程中动作轻柔，用牙刷反面的专用刷舌苔面刷舌苔，特别是咽部周围的气管插管管壁末端、颊部以及后臼齿咬合面等部位，然后用50 mL针筒链接吸痰管从上口角向口腔内每个部位缓慢冲洗生理盐水，同时在对侧口角用吸痰管行负压吸引，将冲洗液全部吸引出来。根据患者口腔清洁程度进行2个循环的冲洗，直至冲洗液澄清无味为止。

1.2.4 中药制剂擦拭

干预Ⅱ组在干预Ⅰ组护理方法基础上，采用中药作为媒介进行刷牙，再用中药使用传统方法擦拭，中药制剂由我院两名主任中医师共同拟定，主要成分为：薄荷10 g，芦根15 g，金银花10 g，白扁豆10 g，砂仁5 g，医院中药房自煎成汤剂，使中药留在牙齿上，形成保护膜。

1.3 评价指标

记录3组VAP发生情况，评估患者牙菌斑和口腔异味程度。3组均由经过培训的2名省级危重症专科护士进行标本采集和指标评价，指标收集时间为气管插管第l天、第3天和第5天的首次口腔护理前。

1.3.1 VAP诊断标准

参照中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[17]中的标准。

1.3.2 牙菌斑评估

使用棉签蘸取少量牙菌斑指示剂(2%的碱性品红)对全口牙面进行涂抹染色，滞留1 min后行口腔冲洗，留在牙面上的着色斑点即是菌斑。菌斑指数采用 Turesky 等[18]改良的 0～5 分制计分标准，0 分为牙面无菌斑；1 分为牙颈部龈缘处存在点状菌斑；2 分为牙颈部菌斑宽度≤1 mm；3分为菌斑着色带超过 1 mm,但覆盖区域小于牙冠颈的 1/3；4分菌斑覆盖区在牙冠的 1/3～2/3；5分菌斑覆盖区在牙冠的 2/3 及以上。

1.3.3 口腔异味评价方法

采用鼻闻法检测口臭值(OS)[19]。由经过专业培训的2名护士进行评价，检查者与患者面对面，距离大约10 cm，检查者感觉患者呼气口臭程度：0为没有口臭，l为口臭几乎闻不到，2为口臭很轻但能清楚闻到，3为中等程度的口臭，4为强烈的口臭，5为恶臭。把每位患者的测量结果取均数，0～2为无口腔异味；3～5为有口腔异味。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者拔除口插管前VAP发生率情况比较

对照组VAP发生例数为13(32.50%)例，干预Ⅰ组VAP发生例数为9(22.50%)例，干预Ⅱ组VAP发生例数为3(7.50%)例，3组VAP发生率差异有统计学意义(χ2=7.680，P<0.05)。

2.2 3组患者口腔异味评分和牙菌斑指数比较

经口气管插管第3天和第5天，干预Ⅱ组口腔异味评分和牙菌斑指数均低于干预Ⅰ组和对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 3组患者口腔异味和牙菌斑指数评分比较 分

3 讨论

ICU患者的口腔问题常因脾胃湿热, 心火上炎，心、脾、胃等脏腑运化失常，熏蒸于口舌所致。再加上抗生素的应用，容易使口腔内的菌群繁殖，使嵌塞于牙间隙及堆积于牙龈的残渣发酵腐败，产生吲哚、硫氢基和氨基物质，引起口臭[20]。本研究使用刷洗联合冲洗的口腔护理方法，尤其对口腔中容易滋生细菌的重点部位咽部及其周围的气管管壁进行刷洗和冲洗，有效清洁了口腔，阻碍细菌滋生。干预Ⅱ组的中药制剂具有芳香除臭、清热利湿作用，有效的缓解了患者口腔异味，中药制剂擦拭在口腔中形成保护层，增加了口腔防御感染能力。干预Ⅱ组第5天口腔异味评分(2.04±0.34)分，低于干预Ⅰ组和对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

危重患者在入住ICU第1天牙菌斑平均覆盖率超过73%，在口腔状况较差的患者中，牙菌斑不仅数量增多，甚至聚集了耐甲氧西林的金葡菌和铜绿假单胞菌等致病菌[20]。本研究中干预Ⅱ组采用改良口腔护理方法结合中药制剂护理液，第5天干预Ⅱ组牙菌斑评分(1.61±0.34)分，和董红娣等[11]的研究基本一致。将刷洗法与冲洗法相互结合的方式可以扬长避短，中药制剂口腔护理液组方中薄荷味辛，性凉，归肺、肝经，具有清香升散之功效，局部应用有清凉、止痒、消炎、止痛的作用。薄荷所含的8种儿茶萘酚酸是有效抗炎剂，能抑制3a-羟类固醇脱氢酶而有抗炎作用。芦根，味甘，性寒，归肺、胃经，具有清热泻火，生津止渴之功效，煎水饮能有效治疗牙龈出血。金银花，味甘、性寒，归肺、胃、心经，具有清热解毒、凉散风热之功效。白扁豆味甘，性微温，有健脾化湿，利尿消肿，清肝明目等功效。砂仁，味辛，性温，归脾、胃、肾经，具有化湿开胃，温脾止泻等功效。综合本方具有芳香除臭、清热利湿、解毒止血等效果，能有效防止口腔感染的发生。先将中药制剂在口腔内不断刷洗，将口腔内的牙间隙、齿龈槽及插管的管壁刷洗干净，进一步通过冲洗和吸引使聚集于口腔内的含病原菌的黏液、血迹及残渣随冲洗液被吸出，控制细菌病原体在特定部位的寄生繁殖，从而减少VAP 的发生。

综上所述，本研究证实改良口腔护理方法联合中药制剂在ICU口插管患者中应用，能有效清洁口腔，能降低口腔异味，减少牙菌斑，从而降低VAP的发生风险。后续研究可以制定相关口腔护理标准流程，同时扩大样本量，根据个体患者口腔情况改变策略，为提升ICU口插管患者精准化口腔护理提供循证依据。