品管圈活动在儿童功能性便秘延续护理中的应用

廖子敏, 揭晓军, 陈晓燕

(三峡大学人民医院 湖北省宜昌市第一人民医院 小儿外科, 湖北 宜昌, 443000)

功能性便秘是儿童时期常见的排便功能障碍疾病，其特征是结肠和直肠非器质性病变[1]。随着生活水平提高和饮食结构的改变，小儿功能性便秘的患病率逐年升高，占小儿排便障碍的90%以上。功能性便秘不仅造成儿童胃肠功能障碍和生活质量下降，也会对儿童心理健康和行为发育产生影响[2]。功能性便秘的治疗需要通过较长时间的饮食调整、排便训练和服药管理，因此，精心细致的延续护理是促进患儿康复的关键。然而患儿家长由于客观或主观原因，易出现懈怠心理，再加上医疗人力资源的限制，导致传统的延续护理模式存在形式单一、疗效不佳及护理滞后性等问题，因此优化功能性便秘患儿延续护理理念及模式，使临床护理对治疗的辅助作用得到最大程度的发挥成为临床研究的重点。品管圈活动是一种有效的护理管理手段，通过自下而上的改革充分调动临床护士积极性，发现临床护理中的问题，分析原因，提出改善措施，达到持续质量改进的目的[3]。在护理部的推动下，2017年科室将品管圈活动融入到功能性便秘患儿的延续护理中，借助PDCA循环模式提升儿童功能性便秘延续护理质量，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月起医院儿科门诊开展以“改善小儿功能性便秘”为主题的品管圈活动，将2017年1月—10月儿科明确诊断为功能性便秘儿童共42例作为观察组，将2016年3月—12月开展品管圈之前儿科门诊收治的功能性便秘儿童36例作为对照组。纳入标准：①所有患儿接受大便常规、腹部超声、钡剂灌肠、直肠肛管测压等检查，排除因器质性病变、先天性肠道异常及代谢性疾病等导致的便秘；诊断标准参照国际通用的儿童功能性便秘罗马Ⅳ标准[4]；②患儿年龄为4～16岁，具有正常表达能力；③患儿照顾者相对固定，家长知情同意本研究。

观察组男25例，女17例;平均年龄(9.42±4.51)岁；排便次数(1.94±0.72)次/周，35例存在排便困难；大便性状：I型32例，II型10例；32例肛裂出血， 24例前哨痔增大；肛管静息压(41.29±7.99)mm Hg。对照组男21例，女15例，平均年龄(10.94±3.63)岁；排便次数(1.89±0.67)次/周，30例存在排便困难；大便性状：I型39例，II型7例；24例肛裂出血，21例前哨痔增大；肛管静息压(40.78±7.68)mm Hg。2组年龄、性别、病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取传统方式进行护理，门诊护士对患儿及家属进行功能性便秘常规健康教育时间15～30 min，内容包括高纤维膳食、适量饮水、加强运动、尽量避免应用通便药物等护理知识及排便训练的方法，发放功能性便秘健康教育资料，1周后电话随访，解答患儿家长提出的问题，预约复诊时间。观察组则运用品管圈活动进行小儿功能性便秘的延续护理。

1.2.1 成立品管圈活动小组

2017年1月成立品管圈，由6名科内人员自愿自发组成，其中副主任护师1名、主管护师3名、护师2名；全体圈员年龄24～49岁，平均(32.10±8.60)岁；工作年限2～29年，平均(10.30±7.40)年。副主任护师担任圈长，负责本次品管圈活动的统筹安排、全局把控与数据分析，同时对每位圈员的工作进行具体分工，每月组织圈会1～2次进行知识培训或者心得体会交流，每次圈会时间20～30 min。本次品管圈圈名最终确定为“畅通圈”，体现了本次活动的特色和喻意。品管圈活动按PDCA循环工作方法进行，即P 阶段：主题确定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认、标准化；A阶段：检讨和改进，共10个步骤[3]。

1.2.2 计划阶段

主题选定由全体圈员共同评分决定，其中“改善小儿功能性便秘”得分最高，最终定为本次品管圈活动的主题。小组成员对2016年3月—12月36例功能性便秘患儿(对照组)便秘恢复情况及护理过程进行回顾性分析，全体圈员采用头脑风暴法从人、物、方法、环节4个方面对对照组进行讨论分析，结果表明，对照组的传统的护理模式不能满足功能性便秘患儿家庭自我管理的需求，存在以下几方面不足：①传统的延续护理由门诊护士通过电话随访的方式完成，由于电话存在着不可视性、沟通形式单一、患者无法主动参与等缺点，已无法满足功能性便秘患儿远期康复的需求；②门诊护士沟通教育时水平参差不齐，护理健康教育缺乏系统性执行标准，对于患儿家长的疑惑缺乏专业性指导；③患儿及其家属执行医嘱的依从性差。

1.2.3 对策拟定与实施

1.2.3.1 功能性便秘的干预护理： 针对功能性便秘患儿传统护理模式的不足，自品管圈活动开始将传统护理模式更改为“门诊-专护”延续护理模式，首先由门诊护士负责患儿门诊初诊及复查时的专业咨询及健康教育，再由专科护士实施延续到家庭的护理。 具体措施：①在患儿家属知情同意的基础上由门诊护士应用一般资料调查表收集患儿资料，对患儿及家长进行健康教育，内容包括用药、饮食调整、排便训练、功能性便秘相关知识宣教等，发放由品管圈成员共同设计《聚乙二醇4000服用监测记录表》，进行填写方法培训；②科室开通“功能性便秘”微信号，请家长添加“功能性便秘”微信号，专科护士依据获得的资料建立患儿延续护理档案，通过微信对患儿进行为期3个月的延续性护理；③每天16:00-17:00固定时间段，由3名专科护士轮流通过微信群，及时对患儿进行饮食调整、训练监督、用药指导、咨询答疑、康复评估等[5]，实现基于网络的一对一康复指导。护师负责资料的收集、整理和分析。专科护士应用该微信号针对患儿的具体情况进行管理细节调整，家长可通过该微信号与护理人员进行即时交流。

“功能性便秘”微信号可提供多种护理服务。具体措施：①用药误区纠正：据患儿病情作个性化指导，讲解药物作用、注意事项、不良反应、病情观察要点及调整用药剂量与患儿临床症状的关系等，避免滥用泻药。用药剂量动态调整原则：保持每1～2天有1～2次黄色、糊状或条状软便，大便前端不干结、无出血；减量先减单次服药剂量，再减服药次数，始终不减饮水量。②饮食误区纠正：依据国内目前纤维素推荐摄入量为0.5g/(kg·d)，指导患儿可多食麦麸、玉米、水果、蔬菜等富含纤维素食物。发现牛奶蛋白过敏、便秘的患儿，更换为水解蛋白配方奶[5]。依据英国NICE指南推荐确定每天摄入的总水量，应结合患儿运动量、高温等因素，指导调节水分摄入。③排便训练：指导患儿学会排便用力的正确方法，充分利用大脑-胃肠反射的“进餐后早期反应”，鼓励在餐后半小时进行限时排便，一般每次5～10 min。④评估便秘症状：根据《聚乙二醇4000服用监测记录表》进行随访，对患儿存在的问题采取针对性的干预，并指导患儿家长理解监测结果的意义。⑤便民服务：患儿家长可通过微信了解医生出诊的准确时间，亦可提前预约复诊时间，第1个月患儿每2周复诊1次，以后每月复诊1次连续8～12周。⑥专科护士定期推送功能性便秘健康教育电子手册，内容包括用药、饮食、排便训练指导、生活护理小常识等。⑦给予家长心理支持。

1.2.3.2 提高护理人员对便秘防范措施宣教的执行率及合格率： 结合科室品管圈活动，每2周对小组成员进行培训，然后开展科内培训，对病区所有护士进行全员的培训。培训内容包括心理、饮食、活动、排便指导、腹式运动、缩肛运动、腹部按摩、直肠(肛周)刺激训练、正确使用缓泻剂和镇痛剂等方面的护理。培训后进行理论考核，确保人人学习，人人掌握，让病区内全体护士都能有效地按计划执行选定的对策，保证实施的质量。

1.2.3.3 提高患儿及其家属依从性： 增加对功能性便秘患儿改善便秘措施的宣教次数，根据患儿的年龄、性别及文化程度等进行个性化宣教，由于多数患儿年龄小，生活无法独立，需要加强对家长的培训及宣教[6]，以保证宣教的质量。 将宣教内容及护理事项印刷成纸质版发放给患儿及家长，以保证健康教育的连续性和完整性。此外每日通过微信群，并详细询问患儿大便情况，以保证家庭的延续护理按时执行、质量可靠。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状评价： 据罗马Ⅳ诊断标准[4]、临床症状评价标准[7]，采用延续护理小组自行设计的《聚乙二醇4000服用监测记录表》，收集观察组患儿干预前和干预后排便次数、大便性状、排便困难、肛裂出血及前哨痔增大等临床症状指标资料。排便情况评估：①自发排便次数：0分为1次/d或≥3次/周；1分为2次/周；2分为1次/周；3分为<1次/周。②大便性状评估：Ⅰ型为坚硬状便；Ⅱ型为腊肠样便；Ⅲ型为软便；Ⅳ为水样便。

1.3.2 直肠肛管功能测评： 干预前和干预后，采用肛肠压力检测仪对肛管静息压、肛门括约肌最大收缩压、直肠初始感觉容量、直肠最大耐受容量进行测评，以判断患儿肛管直肠压力及直肠感觉阈值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 品管圈活动成果

观察组患儿品管圈活动实施5个月后进行为期5个月的效果检查，2017年1月—5月为第1个PDCA循环，2017年6月—10月为第2个PDCA循环，每个循环结束时观察组患儿便秘临床症状评分比较，见表1。结果显示，在实施2个PDCA循环后，患儿排便困难率、肛裂出血率、前哨痣增大率均有下降，与品管圈活动前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且患儿排便次数及大便性状得到较好的改善(P<0.05)。

表1 品管圈活动前后患儿便秘相关临床指标比较

与干预前比较，*P<0.05。

2.2 2组直肠肛管功能测评

实施延续护理干预后，2组直肠肛管功能测评均较干预前改善，其中观察组品管圈活动后的肛管静息压、肛门括约肌最大收缩压、直肠初始感觉容量及直肠最大耐受容量与对照组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表22组直肠肛管功能测评

项目对照组(n=36)干预前干预后观察组(n=42)干预前干预后肛管静息压/mm Hg40.78±7.6845.62±7.1141.29±7.9951.69±7.74肛门括约肌最大收缩压/mm Hg75.81±7.4079.14±6.7375.08±14.884.03±6.65∗#直肠初始感觉容量/mL65.74±9.2362.38±4.2367.70±6.4956.03±7.15∗#直肠最大耐受容量/mL169.97±15.18163.93±12.00175.90±18.14151.17±10.60∗#

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

品管圈是以 PDCA循环作为持续性质量改进而实施的螺旋式循环的活动，针对临床问题采用分析原因，拟定对策的方法，每次循环过程可将护理质量提升至一个新的水平，使护理活动更具有针对性和合理性。有研究[8]表明，延续护理缺乏系统性是导致病患恢复效果不理想的主要原因。专科护士是在护理专业化、专科化进程中发展起来的高级临床护理工作者[9]，通过自身丰富的临床实践经验、先进专业知识和良好沟通能力，为患儿提供专业的健康教育、康复锻炼指导和心理支持[10]，以获得患儿家长的信任和认可，从而确保高质量的延续护理。故本研究将品管圈用于小儿功能性便秘的临床延续护理，并取得一定成效。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组患儿在实施2个PDCA循环延续护理后的便秘临床症状、直肠肛管测压评分差异有统计学意义(P<0.05)。专科护士利用微信功能，以直观的文字、语音、图片、视频等方式，对门诊功能性便秘患儿进行延续至家庭的专业护理，帮助患儿及家长获得全程、动态、实时、有效的关注和指导[11]，促进患儿康复效果明显优于传统的护理方式，表明本次品管圈活动的开展使得延续护理模式在护理流程、护理知识、护理专业态度等方面发生了改变，保障门诊-专护延续护理措施得以在临床中持续实施[12]，起到持续改善功能性便秘患儿便秘现状的作用，达到了护理质量持续改进的目的。庄小星等[13]研究显示，护理干预措施能有效改善儿童功能性便秘的临床症状，与本研究结论基本一致。此外门诊-专护延续护理模式通过微信这一电子健康管理的技术手段[14]用于门诊功能性便秘患儿的康复管理，建立与患儿家长良性的互动，达到医疗信息覆盖和效果最大化[15]，同时得到了患儿及家长对医院服务的认可[16]。

此次品管圈活动通过质量管理的PDCA循环法，启用门诊-专护延续护理模式，将专业能力与患者实际需求相结合，把控疾病治疗中、后的环节质量，有效发挥家庭成员的参与对患儿行为管理的作用，提供科学化、即时化、个性化的专业指导，提高专科护士服务质量和内涵。儿童功能性便秘相关影响因素较多，且不同年龄阶段还有所不同，本研究为单中心的小样本试验，缺乏远期疗效评价，有待今后开展大样本、多中心、长周期的横向研究以获得更为可靠的临床依据。