案例式教学结合临床决策分析方法在临床实习教学中应用效果研究

李秀元，高金霞，牛莹莹，刘凤海，谷红梅，范兴君，满银伟，李 铭

(1.牡丹江医学院红旗医院；2.牡丹江医学院公共卫生学院；3.牡丹江医学院临床医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

临床实习教学的目的是培养学生基本操作技能，基本临床知识及基本临床思维能力，完成医学生向临床医生的转变，其中思维能力的培养至关重要。传统的临床实习教学中，循证思想作为其薄弱环节也成为当前重要问题而显现出来。如何更好地进行临床实习教学以满足新形势下医学发展的需要，教学方法改革势在必行。本研究采用案例式教学法(Case-Based Learning，CBL)结合临床决策分析(Clinical Decision Analysis,CDA)进行临床实习教学，探索其对医学生循证医学能力培养的效果。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选择在我院进行临床实习的2011级临床医学专业118名学生作为研究对象，将学生按随机数字表随机分为实验组和对照组，实验组60名，其中男性33名，女性27名；对照组58名，其中男性28名，女性30名，两组学生在性别、年龄、临床医学理论考试成绩方面均无统计学差异。

(二)研究方法。

1.实验组。采用案例教学并结合临床决策分析方法(CBL+CDA教学法)，即先进行临床决策分析方法培训，学习临床诊断决策分析、治疗决策分析的基本方法，之后带教老师在临床医疗过程中，结合实际病例进行综合分析，以此培养学生正确的临床思维能力。学生在掌握相关能力以后，对以后收治的临床病例先进行综合分析和设计，做出正确的临床诊断，提出合理有效的治疗设计方案并阐述其理由，带教老师再对此方案进行指导评价，为病人提供一个最佳的诊断、治疗方案，以进一步提高学生获取知识、融会贯通和学以致用的能力。

2.对照组。采用传统实习代教方法，即协助带教老师参与患者的日常诊治工作,通过带教老师查房时讲解知识,进一步将理论和实际相联系。

3．学生评判性思维能力测定。对两组学生临床实习前后分别进行评判性思维能力测评。采用的是目前常用中文版本的评判性思维能力测量表(CTDI-CV)[1]。问卷有70个条目，回答从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6级，负性条目赋值为“1、2、3、4、5、6”，正性条目反向赋分，总分为70-420分。该测量工具包括七个维度：寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度。每个维度有10个条目，分值为10-60分。维度得分≤30分表明没有相应的评判性思维能力；各维度评判性思维能力的最小认可分为40分；>50分表明相应维度的评判性思维能力强[2]。总分值在280分及以上表明有正性评判性思维能力，350分及以上表明评判性思维能力强[3]。

4．综合成绩评定。实习结束后统一组织考试，考试采取统一命题,统一评分。考试分为理论知识成绩和临床技能考核成绩两大部分。理论知识成绩为闭卷考试,满分 100 分,包括基础理论知识(70%)和病例分析(30%)。临床技能考核包括病历书写(30%)、实践操作(30%)和床头病例答辩(40%)。

二、结 果

(一)临床实习后学生评判性思维总体水平。

临床实习后学生总体评判性思维能力为(307.58±37.56)分；7个维度中分值高于50分的为求知欲和分析能力，分值高于40分的为自信心、认知成熟度和系统化能力，没有分值低于30分的维度；具体结果如下(见表1)。

表1 CTDI-CV各维度评分比较表

(二)两组学生实习前后评判性思维能力差异。

实习前两组学生评判性思维能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实习后两组学生评判性思维能力比较，差异有统计学意义(P<0.05)，CBL+CDA教学法高于传统教学法组；结果如下(见表2)。

表2 两组学生实习前后评判性思维能力评分比较表

(三)学生综合成绩评定结果。

两组学生的理论知识成绩、临床技能成绩的差异均有统计学意义(P<0.01)，CBL+CDA教学法高于传统教学法，结果如下(见表3)。

表3 采用不同实习带教方法学生成绩评定表

三、讨 论

CBL是以案例为基础的学习方法，是一种主动地探究式的学习方法，能够理论联系实际，使学生尽快实现从疾病到症状的教科书思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，锻炼学生的决策能力及临床应对能力。同时还可以提高学生的逻辑思维能力，使他们能将知识从点扩展到面，从而提高解决临床问题的能力。临床决策分析是采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗(康复) 决策、决策树分析等。医学生进入临床实习阶段，面对疾病诊断常会有举棋不定、难以下结论的情况，因为问诊、查体、辅助检查结果有些支持临床诊断，有些与临床诊断不相符合，这些表明疾病在临床表现上的复杂性，难以轻易做出临床诊断；也表明对临床资料的综合归纳、推理、分析方面存在不足和差异，疾病诊断不是简单的对号入座，而是要对获得的临床资料及其与疾病的关系进行逻辑推理，将疾病的一般规律用来判断特定个体所患疾病的性质时，需要科学的临床思维。

临床思维就是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是医生通过临床资料认识疾病的本质，进行疾病诊断的工具。掌握正确的思维方式是智力性技能的主要特征，也是临床医学教育过程中迫在眉睫的必修课。评判性思维能力是临床实习生应该着重培养的能力[4]。任何人都不能否定，在诊断每一个具体患者时，除了专业知识和技能，临床医师的评判性思维能力是最重要的因素[5]。临床实习学生作为未来的临床主力军，需要在临床实践中独立解决或处理复杂的临床问题，满足不同病人的需要，因此培养临床实习学生的评判性思维能力对提高临床医疗质量具有重要意义。本研究CBL+CDA教学法将临床决策分析方法和病例有机结合，要求学生对临床病例进行综合分析和设计，做出正确的临床诊断，在治疗中依据临床指南指导临床治疗，将每项治疗措施全面分析，最终提出合理有效的设计方案并阐述理由，引导学生对循证医学的认识和运用。实习后学生都具有正性评判性思维能力，但CBL+CDA教学法对学生的评判性思维能力的提升，有效获取知识和实践技能的培养要显著优于传统的实习带教法。从实习阶段开始培养学生严谨科学的思维方式，有意识地发现和思考临床具体问题，设计解决问题的思路，这是培养实习学生自我获取知识和逻辑思维的有效途径。从而培养学生正确的临床思维能力，提高学生获取知识、融会贯通和学以致用的能力。这样培养出来的学生具备较强的临床决策能力，工作后才能更好地发挥专业技能，为患者提供高质量的医疗服务。