不同糖分营养制剂对神经外科重症并发应激性高血糖患者早期肠内营养支持的效果比较*

汪志峰，王学建，张 毅，陈 杨，钱 明

（南通市第一人民医院神经外科，江苏226001）

神经外科重症患者发生应激性血糖升高非常多见,如不妥善处理,会严重影响患者预后,因此必须高度重视患者的血糖管理。选择我科2016年1月—2017年12月收治的神经外科重症并发应激性血糖增高患者57例,分别予鼻饲整蛋白型肠内营养混悬液（能全力）或康全力,比较两组治疗前后营养指标的变化及胃肠道并发症的情况,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 神经外科重症并发应激性血糖增高患者57例,随机分为对照组29例和观察组28例。入院时GCS评分4～8分,平均5.95±1.30分,男性 37例,女性 20例,年龄 31～82岁,平均 58.00±1.30岁,脑外伤32例,脑出血25例。入组标准：神经外科重症患者,均不能自主进食,采用鼻胃管鼻饲进食,发病后两次以上随机血糖≥11.1 mmol/L,肠内营养支持时间2周以上。排除标准：发病前有糖尿病史,严重的肝肾功能不全；血流动力学不稳定,伴有危及生命的多发性损伤。鼻饲后胃潴留量超过200 mL,或者腹胀明显,不能耐受而停止肠内营养的患者也予以剔除。对照组29例中男性20例,女性9例,平均年龄56.90±16.52岁,GCS评分5.86±1.33分；观察组28例中男性17例,女性11例,平均年龄 59.14±13.15岁,GCS评分 6.04±1.29分,两组性别比例、发病年龄、GCS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 营养方案 以25 kal/kg·d作为能量供应目标,按标准体重计算每日营养液输入量。患者头部抬高30°,于发病后24小时内留置鼻胃管,回抽无胃液潴留及出血后即开始早期肠内营养支持。对照组使用能全力（纽迪西亚制药有限公司）,观察组使用康全力（纽迪西亚制药有限公司）。营养液先以20～30 mL/h的速度持续匀速泵注,根据耐受程度逐步增加至100～120 mL/h。第l天给予500 mL营养液,3～5天内逐步过渡至全量,胃潴留量超过100 mL患者给予胃动力药。监测血糖及血钾水平,注意鼻饲及静脉补钾,尽量避免使用葡萄糖溶液,给予胰岛素持续静脉泵入以维持血糖在7.8～11.1 mmol/L。

1.3 监测指标 每日测定空腹血糖,2～6小时测定1次随机血糖水平,计算每日平均血糖水平及胰岛素使用量,每周检测1次总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）。每4小时监测1次胃潴留量,每日记录呕吐、腹胀、腹泻等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,组间差异性比较采用t检验；计数资料以百分率表示,组间差异性比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血糖水平及胰岛素用量比较 对照组在治疗后第1、3、7天空腹血糖、平均血糖均较观察组升高,胰岛素用量也明显增多,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组血糖水平及胰岛素用量对比

2.2 两组患者营养指标的比较 对照组与观察组在治疗前及治疗14天后总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯差异性比较,均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗前后营养指标对比

2.3 两组患者胃肠道并发症比较 对照组出现胃肠道并发症12例（41.38%）,其中腹胀、呕吐、腹泻、便秘分别为4、2、4、2例；观察组出现胃肠道并发症11例（39.29%）,其中腹胀、呕吐、腹泻、便秘分别为4、1、5、1例次。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义（P＞0.05,χ2=0.030）。

3 讨 论

神经外科重症患者无论是颅脑损伤还是脑卒中,应激性血糖升高非常多见[1-2]。高血糖会导致氧自由基的形成过多和氧化损伤；NMDA受体的激活引起细胞内钙超载,从而触发炎症因子释放和细胞凋亡；乳酸蓄积引起组织pH的降低。以上各种因素会进一步引起继发性脑损伤,延缓病情的恢复,直接影响患者的预后[3-5]。目前对理想的血糖控制目标还存在一定的争议[6]。有报道对于重型颅脑损伤患者,严格控制血糖在4.4～6.7 mmol/L,与传统方案控制血糖在8.4～12 mmol/L相比,患者的死亡率并无明显差异,神经功能改善的受益也许被低血糖的风险所抵消[7]。所以不论是高血糖还是严格控制血糖后带来的低血糖风险,对患者都是不利的[8-9]。我们认为控制患者血糖在7.0～11.1 mmol/L较为合适,加强血糖的管理应贯穿于整个神经外科重症患者治疗过程中。

神经外科重症患者往往存在意识和吞咽障碍,不能自主进食,而机体处于高代谢状态,能量消耗及能量需求增加,分解代谢也大大增强,极其容易并发营养不良,可能导致患者伤残率及死亡率增加。大部分患者胃肠道功能基本正常,早期行肠内营养支持更符合生理过程,操作简单,费用也较肠外营养低廉,因此常作为首选[10]。对于血糖增高的患者选用何种营养制剂尤为重要,在保证能量和物质供给的基础上,优先选择对血糖影响小的肠内营养制剂。

有研究证明平稳控制血糖,避免波动过大,能改善患者预后[11-12]。本研究发现,观察组使用康全力,不仅平均血糖及空腹血糖更低,而且血糖波动范围更小,胰岛素使用量更少。证明康全力治疗神经外科重症患者合并应激性高血糖是有效的。同时两组间白蛋白、胆固醇、甘油三酯、胃肠道并发症各方面差异无统计学意义（P＞0.05）,说明康全力是安全有效的。康全力能有效稳定患者血糖,主要得益于其特殊的营养配方。（1）碳水化合物含量低,且70%为木薯淀粉,水解速度较慢,从而减慢了葡萄糖的吸收,稳定血糖；（2）含有6种专利水溶膳食纤维,既增加了食物的粘滞度,使胃排空延缓,还在肠粘膜表面形成一层保护膜,延缓胃肠道粘膜吸收营养物质和血糖；（3）单不饱和脂肪酸的含量增加,可减慢碳水化合物消化产物的吸收,延缓患者血糖的上升。