水合氯醛与右美托咪定用于儿科MRI检查镇静的临床观察

曾 毅，李忠云，高国一，武建洪

小儿尤其是婴幼儿在进行医学检查时多缺乏合作性，因此，即使是无创性的医学检查，往往需要给予镇静剂才能完成检查，MRI检查不产生离子辐射、无创伤性，但因检查时噪声大（＞90分贝），检查时间长（10～30 min）且检查时若发生体动，会造成伪影而影响检查结果，因此患儿往往需要进行中深度镇静。目前，水合氯醛仍然是儿科使用最普遍的镇静剂，但该药物也可引起呼吸抑制及完成检查后的二次镇静和产生的恶心呕吐等不良反应，同时单次剂量水合氯醛的一次镇静成功率低［1］。该研究旨在观察右美托咪定与水合氯醛对小儿MRI检查的镇静效果以及镇静后相关不良反应的发生率，以便为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年7月—2018年3月，择期住院行MRI检查的患儿52例，年龄1～3岁，体重 9～18 kg，ASAⅠ～Ⅱ；其中男 28 例，女 24例。病例排除标准：对已知药物有过敏史、先天性发绀型心脏病、体内金属植入物、肝功能障碍、患有急性呼吸道感染症状或体征、智力缺陷、扁桃体腺样体肥大以及有精神病史的患儿。

1.2 方法 在预约检查前1 d进行术前访视，并与患儿建立良好关系，和患儿监护人进行沟通。所有患儿术前禁固体食物8 h，禁清亮液体2 h。患儿进入等候区后，建立静脉通路。CH组使用50%葡萄糖溶液对水合氯醛原液稀释至10%溶液，由一名经过培训的儿科护士按60 mg/kg喂入；DEX组患儿在由监护人安抚下平躺，使用1 ml注射器抽取右美托咪定原液 （0．1 g/ml，江苏恩华药业股份有限公司，批号：20150901）以总量2 μg/kg分别滴入双侧鼻腔，并保持患儿仰卧位2 min，以促进鼻黏膜的吸收，患儿入睡后监护血氧饱和度（SPO2），以及心率（HR），当Ramsay镇静评分≥5分时，开始进行MRI检查。检查完成后送往门诊麻醉后恢复室（PACU）继观，当Aldrete评分≥9分时送回病房。

1.3 观察指标 （1）记录患儿一般情况、MRI检查时间及检查前，检查期间、苏醒时的心率变化；（2）记录患儿从给药到入睡的时间以及给药到Aldrete评分≥9分（苏醒）的时间和检查开始时及检查期间Ramsay镇静评分；（3）记录镇静期间及镇静后呼吸抑制、恶心呕吐、腹泻、苏醒期躁动、镇静失败及回病房后再次镇静的不良反应发生率。

1.4 不良反应及处理 检查期间心率减慢≥术前基础值20%者给予阿托品处理；和（或）氧饱和度下降低于92%者给予托下颌或面罩加压给氧；给药40 min后患儿仍未入睡或检查过程中因出现体动导致无法顺利完成检查定义为镇静失败，并经鼻追加右美托咪定1 μg/kg进行补救；检查期间出现严重不良反应如呕心呕吐、反流误吸等及时给予相应的处理。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20．0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患儿一般情况、MRI检查时间及检查前后的心率变化情况 MRI检查时间及检查前后的心率变化差异无统计学意义（P＞0．05）。 见表 1。

2.2 两组患儿入睡、苏醒时间与检查期间的镇静评分 与CH组比较，DEX组患儿在从给药到入睡的时间和苏醒时间明显缩短、检查开始及检查期间的镇静评分较高，差异有统计学意义（P＜0．05）。 见表2。

2.3 两组患儿镇静期间不良反应发生率 与CH组比较，恶心呕吐、苏醒期躁动和回病房后的二次镇静以及镇静失败率在DEX组发生率低，差异有统计学意义（P＜0．05）。 见表 3。

表1 患儿一般情况及检查前后的心率变化（±s）

表1 患儿一般情况及检查前后的心率变化（±s）

组别 n 年龄（岁）体重（kg）MR检查时间（min）心率（次/min）检查前 检查期间 苏醒时CH 组 26 2．15±0．74 12．95±1．95 13．60±1．09 97．40±5．01 89．30±3．71 95．95±4．07 DEX 组 26 2．05±0．68 12．15±2．18 14．05±2．06 99．20±5．78 86．85±4．97 97．40±3．80 t 值 － 0．441 1．220 －0．717 －1．051 1．764 －1．164 P 值 － 0．661 0．230 0．478 0．300 0．086 0．252

表2 患儿入睡、苏醒的时间与检查前及检查期间的镇静评分（±s）

表2 患儿入睡、苏醒的时间与检查前及检查期间的镇静评分（±s）

注：与 CH 组比较，＊P＜0．05。

组别 入睡时间（min）苏醒时间（min）检查开始时（分）检查期间（分）CH 组 21．00±1．25 69．45±2．25 4．35±0．58 4．55±0．51 DEX 组 20．05±1．09＊ 65．25±7．72＊ 4．75±0．44＊ 4．90±0．44＊t 值 2．545 2．334 －2．430 －2．307 P 值 0．015 0．025 0．020 0．027

表3 镇静期间不良反应的发生情况［例数（%）］

3 讨论

水合氯醛用于临床已有100多年历史，广泛用于儿科无痛性检查的镇静，剂量范围50～100 mg/kg，起效时间约 15～30 min，维持时间 60～150 min，因溶液有恶臭，患儿往往口服依从性较差，同时代谢产物三氯乙醇同样具有活性会导致患儿完成检查后在没有刺激的情况下出现再度镇静，影响了镇静后的安全性。镇静后超过1/3的儿童常出现运动失衡（31%），胃肠道反应（23%），激惹（19%）和躁动不安（14%），其中躁动不安会持续约 6 h［2］。 国内目前大多使用保守剂量为50 mg/kg，但MRI检查期间因噪声大，相对于行CT、听力检查的镇静成功率较低仅51%，因此国内研究［3］发现增加剂量（60 mg/kg），可以提高镇静的成功率至71%。同时对于镇静失败的患儿多选择重复给予水合氯醛补救，尽管在动物实验上证明长时间使用时有致癌作用，但并没有证据表明癌症与人类使用水合氯醛有关，同时美国儿科医师协会也建议避免重复给药［4］。

该组观察显示，两组药物在镇静期间心率变化无统计学意义，且心率在给药前后变化都在20%以内，既往有研究显示［5］静脉泵注右美托咪定镇静期间会发生心动过缓，考虑与该次研究给药方式使用经鼻滴注导致鼻黏膜对右美托咪定的吸收低于静脉给药，并且使随后的血药浓度上升较慢有关，与李碧莲等［6］观察结果一致。在患儿入睡和苏醒时间及镇静评分上，DEX组明显优于CH组，DEX组入睡较快考虑为右美托咪定经鼻黏膜吸收后直接作用于中枢，而口服水合氯醛受肝脏相关清除因素的影响导致起效时间不确定，作用时间长，代谢产物依旧具有活性，因此苏醒也较慢［7］。在不良反应方面，CH组呕心呕吐发生率较DEX组高，5例发生呕心呕吐的患儿中，有2例发生在口服水合氯醛后，导致患儿因呕吐而丢失部分药物而致使镇静失败，其余3例发生在回病房后仍然发生呕吐并出现腹泻，消化道症状未处理均自然好转。CH组躁动发生率较高，考虑和水合氯醛的不良反应相关。镇静完成回病房后6例（23%）患儿嗜睡超过4 h，Ramsay镇静评分达到2～3分，同时儿科镇静不良反应报道［8］，20名接受水合氯醛的儿童中因延迟性再镇静导致的呼吸道梗阻中有13名出现死亡或严重神经损伤，其中包括一些即使使用了标准剂量的患儿，因此对于门诊患儿检查完成后虽然Aldrete评分≥9分，但仍然可能出现在随后没有给予任何刺激的情况下出现再次镇静，从而诱发不良反应，因此如何管理好门诊患儿离院后的安全问题值得深思。呼吸抑制在两组患儿中均发生在MRI扫描期间，表现为氧饱和度下降至92%后，无继续下降趋势，均自然缓解。两组比较无差异，也有可能与本次观察的样本量较小有关。在镇静失败率方面CH组显著高于DEX组。

右美托咪定突出的优点是提供无呼吸抑制的“清醒镇静”，与水合氯醛作用于大脑皮质中γ-氨基丁酸（GABA）产生非自然镇静作用相比，右美托咪定作用于皮质下，与GABA无关，且鼻内给药患儿依从性好，有研究发现［9］鼻内给于右美托咪定对于水合氯醛镇静无反应的患儿是有效的。同时对于儿童，禁食时间过长会导致患儿脱水、低血糖的发生，导致患儿烦躁，焦虑影响镇静的成功率［10］。也有指南提出深度镇静及麻醉才需要严格禁食［8］。

综上所述，右美托咪定滴鼻镇静成功率高，患儿依从性好，二次镇静发生率低等特点，是一个可安全用于儿科镇静的药物。