微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折的疗效比较＊

赵 鹏，杜增利

胫骨远端关节外骨折是最为常见的高暴力性骨折，占临床上所有骨折中的10%左右，发病率极高，多数患者因交通事故等高能量损伤导致骨折。由于该类骨折部位极接近于距小腿（踝）关节，术后并发症发生率极高［1，2］。IMN 交锁髓内钉内固定系统是相对稳定的一种内固定系统，是胫骨远端关节外骨折中最常用的治疗方式；MIPPO是通过减轻钢板对骨折部位接触进行固定术式，其优点是减少手术操作中造成的对胫骨供血系统、软组织的损伤，该术式起步较晚，但近年来已在临床上得到广泛应用［3］。该研究回顾分析两种手术治疗的效果，为手术方法的选择提供建议，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集整理笔者所在医院骨伤科2016年4月—2017年10月收治的150例胫骨远端关节外骨折患者的临床资料，纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）骨折范围累及踝关节上2个muller方格。（3）患者入院时意识清醒，可自行选择手术方法。（4）新鲜骨折，于伤后24h内入院治疗。排除标准：（1）AO分型为B3型和C型患者。（2）年龄不足18岁的青少年或儿童患者。（3）存在病理性骨折和骨质疏松者。（4）合并其他内科疾病、精神疾病者。将经纳入标准和排除标准筛选后的150例患者依据手术方法分组：MIPPO组患者75例，男43例，女 32 例；年龄 24～59 岁，平均（41.2±6.6）岁；受伤原因：交通事故伤49例，高空坠落伤18例，运动伤 8例；AO分型：A型 49例，B1型 13例，B2型 13例。IMN组患者75例，男46例，女29例；年龄26～61 岁，平均（41.5±6.8）岁；受伤原因：交通事故伤 52例，高空坠落伤17例，运动伤6例；AO分型：A型46例，B1型15例，B2型14例。对比两组的一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 MIPPO组：术前给予常规抗生素静脉滴注治疗，对于开放性骨折先进行清创处理，在硬膜外麻醉或全身麻醉下完成手术，患者仰卧于手术床上，在C型臂机X线透视下进行骨折闭合复位，了解复位情况，在复位成功后，于骨折远端做一个3 cm长的小切口，自骨膜外建立皮下隧道，分离深筋膜和骨膜，然后由胫骨远端向近端经皮下骨膜外插入锁定钢板，透视下观察钢板位置满意后，通过导向器钻孔，拧入锁定螺钉固定钢板，再次检查复位满意后，冲洗切口，逐层缝合包扎，结束手术。IMN组：术前处理、麻醉方法与MIPPO组一致，患者屈膝90°，髌韧带正中做一个纵行3～5 cm长的切口，劈开髌韧带，自胫骨前缘斜坡处为钉点开口，逐级扩髓，使用瞄准器手柄插入髓内钉，骨折复位后依次置入远近锁钉和尾帽，冲洗切口，逐层缝合。两组患者术后均给予常规抗感染治疗，术后早期接受膝踝关节活动，早期进行等长收缩训练、关节活动等。

1.3 观察指标 收集整理两组患者的如下指标：（1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、并发症发生率、肿胀消退时间、住院时间；（2）骨折愈合指标：骨折愈合时间、术后6个月踝关节功能恢复优良率（使用Mazur评分系统评估，分优、良、合格、不合格四级）。

1.4 统计学方法 SPSS 16.0软件进行数据统计分析。组间比较计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组的围手术期指标比较 （1）MIPPO组患者手术时间明显长于IMN组，但术中出血量少于IMN 组，肿胀消退时间短于 IMN 组（P＜0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。（2）两组术后并发症发生率比较：MIPPO组并发症发生率13.33%；IMN组并发症发生率30.67%，两组之间比较差异有显著性意义 （χ2=6.566，P=0.010＜0.05）。 见表 2。

2.2 两组的骨折愈合指标对比 两组的骨折愈合时间和术后6个月的踝关节功能恢复优良率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

胫骨远端关节外骨折的治疗方法主要有：切开复位加压钢板内固定、微创经皮钢板内固定术、交锁髓内钉内固定术等。由于该类骨折是高能量冲击损伤引起的，软组织骨膜损伤严重，常规的切开复位加压钢板内固定术会对患者骨折部位造成进一步损伤，且术后易发生深部感染，影响骨折愈合。于是，MIPPO术和IMN术受到广大医师的青睐。

表1 两组围手术期指标比较

表2 两组术后并发症发生情况

表3 两组的踝关节功能恢复优良率和骨折愈合时间比较

交锁髓内钉具有轴心固定的力学优势和较少干预软组织的微创优势，过去一直被认为是胫骨远端关节外骨折的治疗金标准，但是也存在许多缺点。对于胫骨远端关节外骨折的手术治疗，交锁髓内钉术的指征还不明确，尤其是髓内钉的生物力学弱于钢板内固定术［4，5］。 胫骨远端髓腔较宽，髓内钉无法与髓腔内壁形成接触摩擦力，导致大部分力学负荷转移到远端锁定；另外胫骨远端宽髓腔导致髓内钉对远端复位控制力差，从而影响到术后骨折的愈合［6］。另外，交锁髓内钉易导致术后膝关节前侧疼痛，该研究中IMN组患者术后有11例患者出现关节疼痛并发症，明显高于MIPPO组患者。现今临床上尚未完全阐明IMN术后关节疼痛的机制，但多数学者认为：髓内钉在插入过程中对软组织，尤其是髌韧带、髌后脂肪垫造成较大创伤，从而导致术后疼痛。为此，在应用交锁髓内钉术治疗时，应尽可能地减轻损伤，扩髓时使用软组织保护器；髓内钉尾部低于胫骨平台前缘，以免钉尾对髌韧带、髌后脂肪垫造成持续性刺激，引发疼痛。

MIPPO术是近年来兴起的新技术，锁定钢板将螺钉与钢板通过锁定螺纹孔形成一个整体，起到良好的角稳定效果，允许放置锁定钢板不接触骨骼，钢板不会像普通钢板一样紧压着骨骼形成稳定，从而对骨膜外血供、骨折断端血供起到良好的保护作用。通过小切口在骨膜外建立一个皮下隧道，骨折处不切开，进行间接闭合复位，然后将锁定加压钢板置入固定，避免了术中的骨膜广泛剥离，保护了骨折周围的软组织，并维持适当稳定固定，保护骨折周围的血供，为术后骨折愈合提供良好的环境，促进骨折愈合，减少骨折愈合不良、感染、骨不连等并发症发生［7，8］。虽然MIPPO术尽可能地保护了软组织，但是出现软组织并发症依然是难以完全避免的，术后可能发生浅表组织感染、切口延迟愈合并发症，笔者认为MIPPO术更适宜用于骨折线较远，靠近踝关节，局部软组织条件较好的患者。相较于交锁髓内钉术，MIPPO术将锁定钢板对干骺端骨折的力学优势与间接复位软组织微创术式优势结合与一体，减轻手术创伤的同时增强固定力学强度，MIPPO术的力学强度是髓内钉固定的2倍左右，有利于减少术后并发症发生。该研究结果显示：MIPPO组患者虽手术时间长于IMN组，但术中出血量、肿胀消退时间、术后并发症发生率均低于IMN组，MIPPO手术对患者的创伤更小，减轻患者术后的痛苦。两组的骨折愈合时间和术后6个月踝关节功能恢复优良率差异无统计学意义。

综上，微创经皮钢板内固定术和交锁髓内钉术治疗胫骨远端关节外骨折疗效确切，但MIPPO术对患者的创伤更小，有利于减轻患者的痛苦，促进术后恢复，值得推广。