焦作：建立“3+3”医保扶贫体系

■文／刘燕 谢明明

“精准扶贫、精准脱贫”是新时代打赢脱贫攻坚战的战略决策和部署。从此前人社部印发的《关于在打赢脱贫攻坚战中做好人力资源社会保障扶贫工作的意见》看，医保扶贫也力求“精准”二字。精准扶贫首先是精准识别，其次是应保尽保，再者是多层次保障。

所谓精准识别，就是要精准找出因病致贫、因病返贫人员。显然，筛查低保人群、边缘贫困人群和发生灾难性卫生支出人群是重点。为此，不少地方在工作中采取先与民政部门合作，先行在系统中标识贫困人群，而后走村串户，现场了解情况，对初步确定的贫困户进行“过滤”。同时，进一步监测那些没有达到社会救助标准但生活困难，一旦遭受疾病打击极易因病致贫、因病返贫的人群。实现应保尽保，也与精准扶贫不无关系。因为通过政府补助让贫困人口参加城乡医保，既体现机会公平，也能阻止和化解其因病致贫风险。值得注意的是，化解重大特大疾病风险，不能仅靠基本医保，还应推动基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善等衔接配合，努力构建多层次的医疗保障体系。■

——编者

疾病是造成贫困最重要的因素。随着脱贫攻坚工作不断深入，因病致贫、返贫成为脱贫攻坚中难啃的“硬骨头”，也是打赢脱贫攻坚战的重要一环。如何“对症下药”，避免群众遭遇“辛辛苦苦奔小康、一场大病全泡汤”的困境？河南省焦作市按照“尽力而为、量力而行”原则和“两不愁、三保障”标准，聚焦贫困人口，强化精准发力，充分发挥医保政策作用，积极探索医疗保险与精准扶贫的制度性结合，创新建立“3+3”医疗保障体系，进一步织密扎牢医疗保障“安全网”，成为打赢脱贫攻坚战的重要举措。

实施背景

2014年，焦作市在河南率先启动困难群众大病补充医疗保险制度，对缓解因病致贫起到重要作用。从2017年1月起，河南推广焦作市做法，在全省开展困难群众大病补充医疗保险工作。

焦作市在实际工作中发现，困难群众医疗费用经基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险报销后，实际报销比例由之前的48%提高到63%，最高可达85%，已经明显减轻了困难群众家庭经济负担。但是，对于患大病重病的建档立卡贫困人口，其医疗费用经过三重医疗保险报销后，剩余医疗费用仍是难以负担。为此，焦作市经深入调查、测算和论证后，自2017年7月1日起在武陟县、温县试点实施医疗保险精准扶贫托底救助工程，着力从工作机制上破解因病致贫返贫难题，创新建立了“3+3”医保扶贫长效机制，取得较好的社会效应。2018年1月，焦作市全面开展医疗保险精准扶贫托底救助工作。

2018年，焦作市建档立卡贫困人口85988名，占全市总人口的2.3%。在建档立卡贫困人口中，因病致贫人口占37.1%，因残致贫人口占19.5%，60岁以上老人占23.3%，医疗需求较大群体占比较高（见表1）。特别是未脱贫人口中，因病、因残致贫人口占建档立卡贫困人口的77.7%。医疗保险精准扶贫托底救助筹资标准为人均140元，由市县两级财政按2∶8比例分担，筹资总额1204万元，占焦作市 地方财政收入的0.09%，财政可承受、可持续。

实施内容

“3+3”医疗保障体系即城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险“三重医保”和民政医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险精准扶贫托底救助“三重救助”。

城乡居民基本医疗保险。城乡居民重症慢性病患者门诊报销不设起付线，报销比例为70%；重特大疾病门诊病种报销比例为80%。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费用由住院统筹基金按比例支付，并且住院起付标准和报销比例根据医院类别、医院级别、住院医疗费用，按不同比例进行报销，最高报销比例为85%，最高支付限额为15万元。

表1 因病致贫、因残致贫、60岁以上老人占比

城乡居民大病保险。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用（含门诊重症慢性病、重特大疾病医疗费用）经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险资金按比例分段支付。2018年，焦作市城乡居民大病保险筹资标准为50元，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，不再额外向城镇居民收取费用。城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元。

2018年，河南省调整城乡居民大病保险政策，向农村贫困人口实施倾斜性精准支付政策，提高贫困人口受益水平。2018年至2020年脱贫攻坚期内，参加河南省城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，即：起付线由1.5万元降至0.75万元；合规自付医疗费用报销比例，0.75万元至5万元(含5万元)的由50%提高至80%，5万元至10万元(含10万元)的由60%提高至85%，10万元以上由70%提高至95%。

困难群众大病补充医疗保险。困难群众大病补充医疗保险是由政府出资，按照保障最需、精准扶贫的原则，在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上,对困难群众大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的制度。按照医疗费用高低分段确定支付比例,起付线为3000元,起付线以上分段按比例报销，不设封顶线，原则上医疗费用越高报销比例越高。

民政医疗救助。民政医疗救助包括特殊病种门诊救助、住院救助和重特大疾病医疗救助。建档立卡贫困人口符合要求的就医费用经基本医疗保险、大病保险、大病补充保险报销后的合规费用，民政救助最高2万元。

慈善医疗救助。建档立卡贫困人口在享受城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险、民政医疗救助的基础上，个人承担的医疗费用仍有困难的，经“四议两公开”程序确定为救助对象后，由慈善组织根据实际情况给予帮扶救助。

医疗保险精准扶贫托底救助。筹资标准为人均140元，市县两级财政按2∶8比例分担，实行合规医疗费用“三个全额报销”，即在住院治疗方面，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院个人负担的住院合规费用全额报销；在县级和市级定点医疗机构住院个人负担总费用累计达到4000元和6000元的合规费用全额报销。在门诊治疗方面，符合省市规定的重特大疾病和重症慢性病的，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后的门诊合规费用全额报销。

表2 河南省城乡居民大病保险报销比例

表3 河南省农村贫困人口城乡居民大病保险报销比例（2018年至2020年）

表4 河南省困难群众大病补充医疗保险报销比例

主要做法

凝聚工作合力，实现应保尽保。为确保建档立卡贫困人口全部纳入保障范围，焦作市在“入口处”主动服务。通过人社部门与扶贫、民政、公安、地税等部门密切协作，摸清底数，以实施全民参保登记计划为抓手，加强数据比对，精准定位未参保贫困人员。抓住入户调查时机上门提供政策宣讲和参保登记等服务，力促参保。对缴不起城乡居民基本医疗保险费用的建档立卡贫困人口，由当地政府代缴，确保不漏一户、不落一人。全市85988名建档立卡贫困人口全部参加了城乡居民基本医疗保险，参保率100%。

扩大政策宣传，提高政策知晓率。焦作市充分认识到政策宣传工作的重要性，让建档立卡贫困人口充分认识到参加医保的好处，提高群众参加医疗保险的自觉性。一方面统一设计政策宣传栏内容，将医保政策用直观明了的图表形式悬挂在全市定点医疗机构病室、医院大厅，发放到病人手中。另一方面开展市县乡三级政策宣讲活动，组织政策宣讲团，逐县逐乡为驻村第一书记、村干部、建档立卡贫困户帮扶责任人、签约医生服务团队、村卫生室医务人员进行医保扶贫政策培训。

优化经办服务，实现即时结算。建立医疗费用“一站式”即时结算服务工作机制。通过实施城乡居民医保经办机构、大病保险承办机构和医疗救助经办机构信息系统对接，参保人员在市县两级177家定点医疗机构住院治疗费用实行基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、民政医疗救助即时结算，病人不用垫付相关费用，做到网络多跑路、群众少跑腿。

主要成效

提高了医疗费用实际报销比例。2018年上半年，焦作市符合救助条件的4766名建档立卡贫困人口就医8947人次，医疗总费用为1990万元，合规费用1765万元，非合规费用225万元，经基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助报销共计1552万元，剩余213万元合规费用给予托底救助，人均托底救助446.89元，累计报销1765万元，人均报销3704.24元，人均负担费用为472.93元，实际报销比例由78%提高至89%。

解决了慢性病和重特大疾病门诊合规自付费用。2018年上半年，符合门诊救助条件的建档立卡贫困人口2173名，占总救助人数45%，涉及5463人次，医疗总费用为422万元，合规费用401万元，非合规费用21万元，经基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助报销共计325万元，剩余76万元合规费用给予托底救助，人均托底救助350.26元，最高救助10200.38元，人均个人门诊负担为97.29元，门诊实际报销比例由77%提高至95%。

表5 焦作市医疗保险精准扶贫托底救助标准

2018年上半年焦作市医疗保险精准扶贫托底救助医疗总费用组成图

医疗保险精准扶贫托底救助政策重点解决了肾透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植等重特大疾病患者的医疗负担。2018年上半年，全市124名肾透析病人享受医疗保险精准扶贫托底救助313811.69元，占门诊救助总费用41.2%，最高托底救助7548.7元，人均托底救助2531.26元，对于人均年收入不足4000元的贫困人口来说，确实是减少了较大的医疗费用支出，有效避免了因病致贫问题。

减轻了基层住院和大额医疗费用住院的医疗负担。2018年上半年，符合住院救助条件的建档立卡贫困人口2797名，占总救助人数58%，涉及3484人次，医疗总费用为1569万元，合规费用1365万元，经基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助报销共计1228万元，剩余137万元合规费用给予托底救助，人均托底救助489.38元，最高救助14655.89元，人均住院负担为730.26元，住院实际报销比例由78.3%提高至87%。

解除了老年人和因病致贫特殊人群就医的后顾之忧。焦作市医疗保险精准扶贫托底救助政策较好地解决了慢性病和重特大疾病较集中的60岁以上老人和因病致贫两类人群的医疗负担。2018年上半年，符合医疗保险精准扶贫托底救助条件的建档立卡贫困人口中60岁以上老人占比59.4%，救助费用占比49.5%；因病致贫人口占比59%，救助费用占比60.7%。其中符合门诊救助条件的建档立卡贫困人口中，60岁以上老人1096人，占享受门诊救助人数50.4%，托底救助24万元，占门诊救助30.9%；因病致贫的贫困人口1329人，占享受门诊救助人数61.2%，托底救助57万元，占门诊救助75.4%。符合住院救助条件的建档立卡贫困人口中，60岁以上老人1733人，占享受住院救助人数62%，托底救助82万元，占住院救助60%；因病致贫的贫困人口1483人，占享受住院救助人数53%，托底救助72万元，占住院救助52.6%。医疗保险精准扶贫托底救助政策较好地解决了慢性病和重特大疾病较集中的60岁以上老人和因病致贫两类人群的医疗负担，把宝贵的资金更多用于民生。■

作者单位：河南省焦作市社会医疗保险中心郑州大学商学院

9月8日，中国劳动和社会保障科学研究院在北京召开了“按疾病诊断相关分组（DRGs）国际经验与国内试点研讨会”。根据国务院关于在深化医保支付方式改革过程中积极开展DRGs付费试点的要求，目前，北京、云南、辽宁和浙江金华、江西南昌等地区已经开展了按病种分值结算或DRGs相关探索实践。国家医保局、部分省市医保行政部门和经办机构负责人，以及部分专家学者就DRGs发展的国际经验和国内实践情况进行了深入的探讨和交流。（邹萃 钱圣哲）