将跨省异地就医直接结算引向深入

■ 专栏 ■

黄华波

国家医疗保障局异地就医专题组负责人

经过医保系统上下共同努力，全国跨省异地就医联网结算不断取得新突破。国家医疗保障局公布的数据，截至2018年8月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量达到11915家，累计实现跨省异地就医直接结算93万人次，医疗费用224.1亿元，基金支付131.5亿元，基金支付比例58.7%。国家平台备案人数294万。

连续三年政府工作报告对跨省异地就医直接结算工作提出要求，连续两年国务院常务会议听取专题汇报再动员再部署，连续两年国务院大督查将其作为重点督查内容。8月22日国务院常务会议上，李克强总理明确提出，异地就医住院费用直接结算不仅是民生改善的重大举措，也是促进经济发展的重要条件之一，千万不能小看了这件事。

成绩是主要的、显著的。直接体现在联网医院、备案人数、结算金额、基金支付成倍增长；正在对医保管理服务产生更加广泛而深入的影响，直接结算推动了全国范围内医保政策、管理、流程、标准、系统、服务、资金结算清算等的统一和规范，克服了医保自下而上发展过程产生的碎片化问题；不断推进医保适应全国人口大流动的同时，为医保省级统筹乃至全国统筹奠定了基础；为医保大数据的挖掘和深度利用，促进智慧医保奠定了条件。

如此巨大的一项覆盖全国各地区医保机构和主要医疗机构的信息高速公路、重大民生工程，仅上线一年半即取得如此进展值得肯定，但难免会有这样那样的问题。问题客观存在、不容回避，既要理解、宽容，更要重视、研究、加快解决，促进工作向纵深发展。在彻底解决民生痛点和经办难点、堵点的同时，从根本上促进医保管理服务绩效大幅提升。

刚刚结束的国务院第五次大督查，从反馈情况看，跨省异地就医线上直接结算和线下人工结算，还存在一些政策、技术、管理服务上的问题。

直观看存在两个问题：一是直接结算率不高。2017年全国跨省异地就医住院467万人，平均每月约40万人；2018年8月单月结算12.2万人，折算直接结算率约30%。虽然纵向比成绩较大，2017年8月单月结算1000人，时隔一年增长120倍；但横向看仍有70%的参保人没有实现线上直接结算，仍需垫支和跑腿报销。二是农民工和双创人员两类人员由于流动性大等特点，实现备案还存在时间、地点、管理服务等方面障碍，这也直接影响直接结算率提升。

深层次看，有政策导向及其产生的机制性影响。政策层面至少有四个问题：一是人工报销实行参保地目录，直接结算采用就医地目录，待遇差普遍存在，医院解释困难，少部分人利益受损。由于各地目录差异大、信息系统支持难、医务人员治疗习惯等原因，短期内不可能实现全国统一目录或实行参保地目录。二是目前仅解决住院费用直接结算，农民工和双创人员两类人群普遍年轻，在外主要看门诊，备案积极性不高。三是大部分地方参保人备案后暂停参保地就医报销权限，中短期外出人员、频繁往返两地人员参与备案顾虑大。四是各省之间全额结算模式，对应关系复杂，预付金占用量大，收付款周期偏长，拨收款事务负担重，医院回款周期偏长等。这些问题，直接影响参保人、定点医疗机构、就医地医保机构等参与直接结算的积极性。在管理层面，有备案程序不够简化、备案渠道不够畅通问题；如果备案过于简化甚至取消备案要求，又涉及对分级诊疗秩序、对参保地医保基金承受能力的担心。在政策知晓度方面，有参保人员、定点医疗机构和基层经办工作人员对政策、流程不够了解等问题。在网络方面，还有系统不够稳定等问题。

问题客观存在、不容回避，既要理解、宽容，更要重视、研究、加快解决，促进工作向纵深发展。

问题就是动力。目前目标明确，问题清晰，重要的是坚持目标导向、问题导向，一个一个地研究解决办法，有条不紊加快解决，跨省异地就医直接结算的道路必然会越走越顺利。■