医保中的经济风险管理

■ 专栏 ■

应晓华

复旦大学公共卫生学院教授，博导

生活中一些不确定性事件被称之为风险。为了减少或避免风险可能带来的损失，我们往往会采取特定措施予以应对，这种应对称之为风险管理。从广义上，生活中的风险管理类似于为了避免淋雨，带伞出门，而另一种常见的风险管理模式是购买保险，如为了减少发生车祸时的经济损失，购买汽车保险，为了减少医疗服务的经济损失，购买医疗保险等等。两相比较，后两种事件发生后的损失更大，风险更高，个人难以承担。

但购买保险并不会改变个体将来面临的风险，只不过购买保险后，其损失不会再由个体承担，而会由保险公司承担。从这个角度，个体购买保险，其实是将风险转移给了保险公司。而保险公司承担了风险后，也会采取各种方式去应对与转移风险，如购买再保险等。

事实上，无论是个体还是组织，都会评价特定时刻自身面临的风险，并给出应对措施以减少自身风险，主要方式则是转移风险。在医疗保险与医疗服务中，患者、医院与医保构成了当前医疗服务市场的主体，下面将分别分析三者面临的经济风险及其管理。

患者的经济风险主要是患病后寻医问药引起的经济损失，针对这种风险，患者一方面可通过自身行为改变等降低患病概率，另一方面则通过购买医疗保险转移风险。患者的风险管理手段较为单一，且个体也没有足够的能力在风险转移中占据主导地位。

医保的经济风险，来自于承保后所需支付的医疗费用及其增长的不确定性，现实中表现为基金的失衡。这部分风险，主要源自患者损失的转移。医保的风险管理表现为：（1）购买再保险，这在商业保险公司中极为常见，在我国的社会医疗保险中则表现为“财政兜底”。（2）通过各种控费措施转移风险，减少自身损失，报销范畴界定、支付方式改革是典型代表。而不同的方式，其风险转移对象是不一样的，报销范畴界定是改变患者、医保之间的风险分布，支付方式改革则主要改变医院与医保之间的风险分布。（3）不同支付方式的风险分布差异很大。一开始占据主导的按项目付费，医院不管消耗多少卫生资源都能从患者与医保基金中获得补偿，故医保基金承担主要风险；而后，为了降低自身风险，总额预付和按病种支付开始实行，费用上涨的风险则是医院承担较多。

医院的经济风险，表现为提供服务后消耗的资源能否获得相应补偿。在按项目付费且补偿到位时，理论上医院不承担任何风险，这也导致其没有控费压力，而在采取总额预付或按病种支付后，医院需要承担费用超出一定范围后的风险。医院应对此类风险的方式，一是提高效率、降低费用，但这对医院管理要求更高且可能带来其他风险；二是将风险转移给患者，这相对简单且常见，如利用其信息优势对提供的服务做针对性选择与调整，更多提供医保目录以外的服务，或者索性不提供医保目录内的高价服务等。

在医疗经济风险的管理中，需要慎重考虑投保者、保险方和提供者的风险分布和风险水平。

医疗经济风险通过保险、支付，在投保者、医保、医院三者之间进行传递，而各方会基于面临的风险大小，采取风险管理措施以转移风险，进而引起新的风险分布。几方因素需考虑：（1）风险的起源，也就是投保者患病后的医疗服务。（2）风险大小，决定风险大小的因素是患者的健康、医院提供的医疗服务类型和数量。（3）风险的分布，医保因需方垄断地位获得主导风险传递的能力，例如支付方式的改变。

在医疗经济风险的管理中，需要慎重考虑投保者、保险方和提供者的风险分布和风险水平。一方面，适当的风险是各方改变行为、降低风险、提高效率的主要动力，故理论上各方均应该承受一定的风险；另一方面，片面关注风险转移的风险管理行为，如总额预付、改变服务提供类型或不予提供特定服务，都应当加以关注。■