品管圈在提高心功能不全患者营养支持依从性的应用

廖旻媛

（佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528200）

品管圈由相同、相近或互补性质工作场所的人自动、自发组成数人一圈的团队，通过定期圈活动来提出、分析解决、追踪制约工作进展的重要问题，来提高工作质量[1]。心力衰竭是具有神经急速系统激活和血流动力学异常的临床综合征，有相关研究表明，心力衰竭久治不愈的重要因素之一为营养不良[2]。为提高我科心功能不全患者营养支持的依从性，于2015年10月-2016年4月开展品管圈活动，取得一定效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我科2015年11-12月住院的60例心功能不全的患者，男34例，女26例，年龄65～90岁，文化程度：文盲8例，小学30例，中学及以上22例。纳入标准：①无下肢水肿；②无胸腹水；③意识清楚,病情稳定,能够经口进食和具有语言交流能力；④签署知情同意书并自愿参加本研究者。排除标准：①24小时出入院；②24小时急诊手术患者。

1.2 心功能分级 根据NYHA（美国心脏病学会）对心功能进行分级，有心脏病但活动量不受限，平时活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛为Ⅰ级；体力活动轻度限制，休息时无自觉症状，一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛为Ⅱ级；体力活动受限明显，小于一般活动时会出现上述症状为Ⅲ级；休息时有心衰症状，不能从事任何体力活动，体力活动后加重为Ⅳ级。本组患者入院时，心功能Ⅰ级12例，Ⅱ级21例；Ⅲ级19例；Ⅳ级8例。

1.3 方法 2015年10月第1周成立QCC小组，由12名护士组成，1名护士担任圈长，护士长担任辅导员，其余10名组成圈员，其中3名主管护师，护师4名，护士5名，其中大专学历5名，本科学历7名。

1.3.1 主题的选定 2015年10月第2周进行主题选定，圈成员分别通过可行性、迫切性、圈能力、上级政策对5个候选主题进行评估，最后选定总分最高的提高心功能不全患者营养支持依从性为第一期QCC主题。选题理由是：心功能不全患者营养不良会导致免疫功能低下，不仅增加其患病率、降低其生活质量、延长住院时间，而且还增加患者的病死率。提高心功能不全患者营养支持依从性，加强营养支持治疗能使患者机体抗病能力和免疫功能得到提高[3]。

1.3.2 设定圈名、圈徽 圈长由圈员自荐或者推荐他人，最后投票选出，护士长担任辅导员，之后由圈长组织学习QCC的相关知识后，共同讨论得到的圈名为心行动圈，并绘制圈徽。

1.3.3 制定活动计划 2015年10月第3～4周进行活动计划的制定，2015年11月、12月收集原始数据（改善前的数据收集），12月底设定目标、进行原因分析，制定对策，2016年1月、2月、3月实施具体措施，2016年4月对改善后数据进行收集，并对改善后数据进行分析、检讨及改进，2015年10月-2016年4月为活动周期，每项计划由专门圈员负责，保证每项工作可按时进行。

1.3.4 现况调查

1.3.4.1 筛查方法 收集符合入选标准的患者，了解其性别、年龄、入院诊断等基本信息，了解患者包括饮食情况、消化道功能情况、心功能分级以及日常生活能力。

1.3.4.2 营养状态指标测量方法 小腿围为用软尺测量小腿腓肠肌中点周径；上臂围为用软尺测量上臂中点周径；体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高的平方（m2）。体重及身高的测量遵循统一测量标准，即入院后第二日晨空腹穿病员服，用科室同一体重计免鞋测量身高，称体重。

1.3.4.3 营养评估 入选的心功能不全住院患者入院后第二日晨及3个月的品管圈活动结束后即2016年4月1日开始，应用Vellas提出的MNA量表[5]进行营养风险评分。问卷总分30分，包括4个方面、18项问题，主要内容包括①人体测量4项：近 3个月体重减轻情况、上臂围、小腿围、体重指数；②综合评定6项：医疗及用药情况、活动能力、生活类型、有无应激及有无急性疾病、神经、精神异常；③膳食情况评估6项：食欲、食物类型、液体摄入量、餐次、摄食行为模式、有无摄食障碍；④主观性评价：包括对自身健康和营养状况的评价。根据MNA量表内容逐项评估患者并做记录，内容逐项计算得分和总分。评判标准：营养不良：总分低于17分；营养不良危险者：17～23.5分；营养状况良好：≥24分。经MNA评估，入选的60例心功能不全患者中营养状况评定见表1。

表2 60例心功能不全患者MNA评价结果

1.3.5 目标设定 目标值为现况值-（现况值×改善重点×圈能力），品管圈全体成员会议讨论决定，将改善重点定为85%，圈能力定为65%，目标值=80%-（80%×85%×65%）=35.8%，设定目标为：60例心功能不全患者营养不良总风险率由80%降低为35.8%。

1.3.6 原因分析 召开圈员小组会议，深入分析营养不良风险值高的原因并绘制鱼骨图，原因①患者因素：慢性心功能不全多为老年人患者，多合并如高血压、糖尿病、冠心病等疾病，需要服用多种药物来控制原发疾病及改善心功能，部分药物的使用会影响患者的记忆力及认知力，导致患者有抑郁等社会心理学改变，从而有食欲降低、厌食等；患者文化程度层次偏低，不能掌握疾病相关营养知识，不懂得营养支持的方法及重要性；中重度心功能不全患者胃肠道淤血，出现恶心、呕吐等影响进食的情况；患者机体处于应激状态，高代谢及负氮平衡，而摄入营养不足；患者突发的心悸、气短、呼吸困难而产生的濒死感等不安的情绪，使得精神高度紧张而导致食欲下降；②工作人员因素：医生方面，重视患者的疾病诊疗及对症处理，对患者营养支持需求及重视度不够，无系统营养支持方案；护理人员方面，对心功能不全患者营养支持相关知识储备不足或者责任心不够，未能全面了解患者饮食营养状况，不能给患者提供有效的饮食指导或者对患者的饮食宣教不足；③环境因素：病区没有粘贴强调患者提高营养支持依从性有益处的相关图文并茂资料；④其他因素：科室没有规范的心功能不全患者营养支持宣教材料文件及宣教制度；科室工作节奏快时，对患者的饮食营养督促不到位。

1.3.7 制定对策，实施措施 针对患者方面的因素，对于心功能不全的患者，依据患者病情，结合身高、体重、年龄、活动量等计算患者所需总能量[6]；经口不能进食或者进食存在障碍的病情复杂患者，请营养师会诊，并由医生、营养师及责任护士根据患者具体现况共同为患者制定个体化的饮食方案；针对工作人员方面的因素，采取以下措施：①制定培训方案，加强对护理人员的知识培训，从而补充护理人员对心功能不全患者营养支持相关知识储备的不足；②责任护士督导患者每日完成营养膳食量；③加强护理人员与医生及营养师的沟通，护士每日与患者主管医生沟通患者营养状况，每周与营养医师全面评估患者营养状况，根据病情调整营养处方；针对环境因素，改进措施为在病区宣传栏粘贴患者提高营养支持依从性益处的相关宣传图画；针对其它因素，改进措施为：制作心功能不全患者饮食健康教育手册发放给患者，同时鼓励患者及家属积极配合适合个体的营养方案；科室建立规范的提高心功能不全患者营养支持依从性宣教制度；责任护士每日督察所管患者营养膳食情况，并分析问题，订出整改计划，及时纠正，对于满意的方案，进行回顾总结，形成制度。

1.4 统计学处理 研究收集的问卷，双人录入Epida ta3.1,将所得数据输入Excel 2003软件，应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，计数资料用频数和百分率表示。

2 结果

2.1 经过3个月的品管圈活动，于2016年4月，再次应用MNA量表对60例入选的心功能不全的患者进行营养风险评分。对于仍住院的患者，在科室完成营养风险评分，对于已经出院的患者，电话预约到门诊进行随访时进行营养风险评分。品管圈活动后，60例患者MNA的评价结果见表3。

表2 活动后60例心功能不全患者MNA评价结果

2.2 品管圈开展后，心功能纠正至Ⅰ级18例，各项检查基本恢复正常，症状、体征基本消失；心功能进步2级以上未达到Ⅰ级24例，症状、体征及各项检查明显改善；心功能进步1级未达到Ⅰ级14例，症状、体征及各项检查有所改善者；4例为心功能无明显变化或加重。

3 讨论

对于心功能不全的患者给予营养支持治疗，可使其恢复能量代谢平衡，但是，对于心功能不全患者的治疗，国内外医生多重视控制病情的治疗，对于营养支持治疗的关注度不够[3]。相关报道显示[4,5]：营养不良会增加慢性心功能不全患者的发病率和病死率，而合理的营养支持有利于患者浮肿消退，改善患者心功能及症状，缩短住院时间，提高生活质量。因而，我科开展了此次品管圈活动。品管圈活动后，心功能不全患者营养风险评分为46.7%，较品管圈活动前的80%有明显的降低，此外，患者的心功能情况也有明显改善，这与品管圈活动开展以来采取的各项有力的改善措施，患者及家属重视了营养不良的后果，积极配合适合个体的营养方案，营养支持依从性得以提升有关。此次品管圈设定目标为60例心功能不全患者营养不良总风险率降低为35.8%，尚未最终达成，一方面，因为心功能不全患者改变饮食习惯，遵从营养支持方案依从性是个循序渐进的过程，另一方面，这与本次活动为第一期QCC，经验相对不足，利用圈员休息时间进行圈会的组织和召开，活动形式单一等有一定关系。吸取此次活动的经验，持续改进，最终获得预期效果。

综上所述，进行品管圈活动，不仅提高了心功能不全患者营养支持依从性，降低了心功能不全患者营养风险评分，而且改善了患者的心功能。