Wells评分联合Caprini评分对骨科大手术后患者静脉血栓的护理效果观察

杨玲

（靖江市人民医院，江苏 靖江 214500）

预见性护理也称之为超前护理，指的是护理人员在护理工作中，通过多种方式，主动预测患者可能出现的问题，并采取相应的护理措施，减少护理工作中不良事件的发生[1]。对于接受骨科大手术的患者，术后发生深静脉血栓（DVT）的几率较高，亚俊等[2]研究认为此类患者术后深静脉血栓发生率可达40%。由于下肢静脉血栓的症状及体征大多不典型，易发生漏诊，导致肺栓塞等致命性并发症的出现，引起严重后果。因此在接受骨科大手术患者中评估及预防下肢静脉血栓具有重要意义。我科在临床护理日常工作中，联合运用 Wells评分及 Caprini评分[3，4]，在此基础上采用预见性的护理措施，在预防骨科大手术患者深静脉血栓方面取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017年1月至 2018年 1月我院骨科120例患者。纳入标准：接受骨科大手术治疗的患者，包括行髋膝关节置换、髋部骨折内固定治疗的患者；排除标准：入院时已经确诊有下肢深静脉血栓的患者。按照入院时间顺序随机分为对照组和观察组，每组60例。

1.2 护理方法 对照组入院后进行常规的健康宣教。术前注重的饮食护理,如低脂饮食、多饮水，戒烟戒酒，保持大便通畅，指导患者进行骨科手术术前功能训练，避免腘窝长期垫硬枕，避免下肢静脉穿刺，注意患者术前的心理护理，关注患者的睡眠情况。开展围手术期镇痛，手术日按照常规模式进行禁食及禁饮指导。术后抬高患肢，促进静脉血液回流，指导患者早期功能锻炼，给予气压治疗、药物抗凝治疗，鼓励患者早期下床活动。出院后通过电话或定期门诊随访等多种形式指导患者康复训练。观察组实施在Wells及Caprini评分指导下的预见性护理。1997年Wells等制定了用于预测下肢DVT的临床可能性预测量表[5]。其内容包括进展期的癌症、肢体瘫痪或接受外固定、卧床时间＞3天、沿深静脉分布区有压痛、整条腿肿胀、患侧肢体周径较对侧比增大3 cm、凹陷性水肿仅出现在患肢、出现浅表静脉的侧枝循环等方面，每项为1分，累计9分。如患者有肌肉损伤、慢性水肿、浅静脉炎、骨盆肿瘤等因素可在总分基础上减去2分。具体评分标准如下：Wells评分＜2分为低度危险，2～6分为中度危险，结果大于6分为高度危险。1991年Caprini等提出了血栓风险模型评估表，2009年的最新版本中包含了病史、实验室检查、是否手术等三方面共40个危险因素。对于骨科患者，通常按照以下方面进行总评分：患者的年龄（年龄40～59岁为 1分、60～74岁为 2分、≥75岁为 3分）；BMI指数（＞30 kg/m2为 1 分、＞40 kg/m2为 2 分、大于 50 kg/m2为3分）；有无基础疾病如呼吸循环系统疾病（一个月内发生严重肺部疾病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭均为1分）；接受下肢石膏或支具外固定者为1分；对于女性，如存在口服避孕药或产后一个月内等情况为1分；有静脉血栓或肺栓塞病史或血栓家族史者为3分；如为多发伤、髋部骨折、下肢骨折、接受关节置换手术、急性脊髓损伤引起瘫痪等均为5分；手术时间长短（大手术小于1 h为2分，超过3 h为5分）。需要注意的的是对于手术因素只能选择一种纳入评分，根据患者具体情况逐项累加计算总评分。根据总评分将患者分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)4个等级。观察组按评分结果进行护理，Wells及kaprini评分均为低度危险者，术后麻醉清醒后即开始指导患者行股四头肌等长收缩及踝泵运动，所有接受关节置换的患者，术后第1天在病情允许下在助行器帮助下下地活动，对于行骨科内固定而不能下床活动的患者延长气压治疗时间，从对照组每天2次，每次30 min改为每天2次，每次2 h，关节松动训练时间两组相同；中度危险者，告知患者评分的意义。采用机械预防与药物预防相结合的方法。对患者进行气压治疗、关节松动训练，开展围手术期镇痛治疗，使患肢早期即可开展主动功能锻炼，鼓励患者行踝泵运动或在助行器帮助下下床站立或行走，增强下肢肌肉收缩力量，有利静脉回流。鼓励患者行深呼吸训练，在胸廓呼吸运动过程中，胸腔负压也有利循环系统血液的回流。术后12 h予低分子肝素钠皮下注射。通过机械预防与药物预防相结合，减少血栓发生几率。术后注意行血浆D-二聚体检验，检验值明显异常者或下肢肿胀者行下肢血管超声检查筛查，对于小腿肌间静脉血栓者停止气压治疗，但继续行主动功能锻炼，包括踝泵运动，对于发生腘静脉血栓及髂股静脉血栓者，行患肢制动及抬高患肢处理，暂停术后功能锻炼，予口服华法林治疗。口服华法林的患者，护理时注意观察患者有无牙龈出血、鼻衄等症状，及时告知医生调整用药剂量。肢体肿胀情况通过测量小腿及大腿周径、评估下肢皮肤张力来观察其变化；高度风险及以上者，术后第1天即行D-二聚体检测及下肢血管超声检查，根据有无血栓情况决定术后功能锻炼方案，具体预防方案同中度危险者，对于高度危险者注意增加护理巡房次数，注意询问患者有无胸闷不适等情况，对已经发生血栓的患者，注意心理疏导，减轻患者及家属的焦虑情绪。

1.3 血栓评定标准 两组患者术后通过下肢血管超声检查来筛查有无静脉血栓形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以±s表示，两独立样本均数的比较采用t检验，计数资料以率表示，率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的年龄、性别、体重指数、手术类型等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组患者Wells及Caprini评分比较 所有患者均采用Wells及Caprini评分联合评分，每组患者的深静脉血栓发生风险程度构成比例比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表2 两组患者Wells及Caprinip评分情况比较

2.3 两组患者静脉炎发生情况比较 观察组发生小腿肌间静脉血栓1例，腘静脉血栓1例，发生率为3.3%，对照组6例小腿肌间静脉血栓血栓，腘静脉及髂股静脉血栓3例，发生率为15%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.904，P=0.027)。

3 讨论

3.1 临床工作中，骨科大手术的患者容易出现下肢静脉血栓，栓子脱落导致致命性的肺栓塞，90%的致命性肺栓塞通常发生在术后4周内。目前在骨科血栓预防指南下开展的常规护理方案已经明显降低了致命性肺栓塞的发生率，但如何发现潜在的未出现临床症状的血栓成为日常护理工作中的难题。日常护理工作中，对接受手术的患者进行血栓风险因素的评分，根据评分结果对可能发生下肢静脉血栓高风险患者进行B超筛查，早期发现无临床症状的下肢静脉血栓，采取相应的护理及治疗方案，早期可减少致命性肺栓塞的发生，后期可减少深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全引起的后遗症。Wells及Caprini均提出了各自的风险评估标准。我们的研究发现通过wells及Caprini评分对患者进行血栓风险评估，根据评分结果进行预见性护理，主动应对可能出现的不良后果,积极参与到血栓的预防及治疗工作中来，实现了护理模式的转变[6]。

3.2 骨科大手术患者进行Wells及Caprini评分的意义。既往临床工作中，对于DVT筛选，主要是用下肢血管超声或下肢静脉造影来明确。下肢血管造影为一种侵袭性检查，存在穿刺部位感染、疼痛、造影剂的过敏反应等风险，下肢血管超声为非侵入性检查，已经成为主要检查手段，但检查结果与影像科医师的经验有一定相关。两种检查方式对骨科患者，尤其是老年髋部骨折的患者,存在检查困难、延长术前等待时间等情况，导致住院时间延长，医疗费用增加、病死率上升的情况[7]。既往临床工作中采用Autar评分表对接受骨科大手术的患者进行血栓风险评估，但有研究发现Autar评分灵敏度及特异度为88.5%和57.9%[8]，张亚等[9]的研究发现，单独应用Autar评分评估低风险组的患者深静脉血栓形成的效果不佳，假阳性率达91%，因此寻找有效方法来进行血栓风险评估并开展相应的护理工作成为研究的重点。文献报道，Wells评分作为排除DVT的测试，具有敏感性低，特异性高的优势，而Caprini评分作为筛查测试，具有敏感性高，特异性低的特点[10]，因此在日常护理工作中采用Wells评分联合Caprini评分来评估骨科大手术患者血栓发生的风险，具有评估效果敏感性及特异性均升高的优势。如果接受骨科大手术的患者Caprini评分≥4分，深静脉血栓形成的风险增高，则进行B超检查的意义明显升高，如接受骨科大手术的患者评分为低分险，髋部骨折的患者进行急诊或亚急诊手术的风险下降[11]。观察组基于评分基础的护理方案因为其具有针对性强的特点，避免了高风险患者致命性肺栓塞的发生，血栓发生的几率也出现下降。

3.3 研究的不足之处。由于筛查采用的是下肢血管超声检查，不是静脉造影这一金标准，可能会影响血栓检出率，同时样本量偏小，也需要今后的工作中进一步观察。但目前的研究表明，接受骨科大手术的患者，采用Wells评分联合Caprini评分进行风险评估，并在评分基础下采用相对应的预见性护理措施，可有效降低骨科大手术患者的血栓发生风险，值得在临床推广使用。