连续性护理干预对经皮冠状动脉介入治疗患者术后自我管理的影响

虞赔赔 郑雪梅

（南京医科大学附属南京医院，江苏 南京 210006）

近年来，冠心病 （coronary artery heart disease，CHD）的发病率和死亡率逐年上升，并伴随着多种并发症，已成为严重危害人类生命健康的常见慢性病之一[1-3]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前临床治疗冠心病的最常用手段[4，5]，但PCI仅能解除冠状动脉狭窄并改善心肌缺血症状，不能从根本上减缓动脉粥样硬化进程，加之患者不重视冠心病危险因素的预防，术后很容易引发支架内再狭窄。因此，需要关注患者出院后的护理，连续性护理干预[6]是指依据患者和医护人员共同制定个性化干预措施实施护理，从而改善患者心理状态，促进患者培养自我管理意识，减少心脏不良事件的发生。本研究旨在探讨连续性护理干预对PCI术后患者焦虑心理、自我管理水平和危险因素控制的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2014年6月至2016年12月我科收治的120例PCI术后冠心病患者作为研究对象，纳入标准：①符合临床诊断标准[7]且经冠状动脉造影确诊并成功接受PCI；②自愿参与本研究，并签署知情同意书；③具备一定的理解和沟通能力；④通讯畅通，能随时接受随访。排除标准：①合并其他严重的慢性疾病者；②有认知功能障碍或既往有精神病史不能配合者。根据手术时间进行编号，随机分为对照组和观察组，各60例。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受心内科常规护理，包括日常生活指导：合理运动、控制饮食、按医嘱服药，心血管事件自救措施的健康宣教；出院指导：出院时再次强调健康生活对心脏恢复的重要性，嘱患者复诊时间和咨询方式，出院后每月进行电话回访解答患者疑问。

1.2.2 观察组 从入院到出院后6个月内，在对照组的基础上实施连续性护理干预。

1.2.2.1 成立护理干预小组 由工作经验超过5年的心内科医师、主管护师、康复治疗师、护校教师、营养师等10名成员组成连续性护理小组，其中心血管医师负责病情及干预效果评估，康复治疗师负责康复计划制定与调整，护师负责资料收集和随访，营养师负责饮食计划制定与指导，护校教师负责数据分析。所有组员学习连续性护理干预的内容、工作方法及心脏康复相关理论知识。

1.2.2.2 编制自我管理行为手册 由小组成员与患者共同编制《PCI术后患者出院后自我管理行为手册》，主要包括介入手术过程、用药知识、饮食管理、运动方式、日常生活管理、急救知识等内容。采用通俗易懂、图文并茂的讲解，满足各层次患者的需求。

1.2.2.3 评估患者 在患者病情稳定的情况下，与患者面对面沟通，了解患者的病史、体格检查、生活质量、饮食习惯等信息，建立个人档案，对患者完成个体化评估。

1.2.2.4 生活方式干预 指导患者彻底戒烟戒酒，告知患者吸烟对PCI术后再狭窄以及药物吸收的影响，并联合家属对患者进行长期的戒烟督促，引导患者寻找替代方式，避开有烟环境；指导患者填写生活日记表，记录血压、体重、服药、摄取的食物名称和份量、运动情况等，使患者形成量化概念。告知患者及家属药物用法、用量以及不良反应，对于老年和工作繁忙的患者，传授一些有利于坚持服药的小技巧，通过设置服药闹铃、随身携带小药盒等方法提示患者按时服药；指导患者合理运动，对于适应性较低的患者，运动强度在运动能力的50%左右为宜，较高适应性的患者可设置80%左右，告知患者从热身运动做起，逐步进行行走、慢跑等有氧运动，俯卧撑，弹力带等阻力运动，拉伸等柔韧性运动，音乐、冥想等放松运动，帮助患者做好体重控制的同时增强患者体质。

1.2.2.5 社会心理管理 及时了解患者的精神状态，评估患者是否出现焦虑、抑郁、易怒、逃避等不良心理，指导患者排解对疾病的消极认知，每月举办一场病友交流会，帮助患者吐露心声，同时指导患者进行力所能及的功能的工作，帮助患者早日融入社会生活。

1.2.2.6 随访 提供多种通讯方式，使医患沟通更便捷。出院后3个月内每周进行电话随访1次，3个月后每月电话随访1次，了解患者健康状况和护理干预措施实施情况，同时每周通过微信群、QQ群、短信等媒介发布健康宣教材料，鼓励患者参与群聊，增强医患互动，建立和谐的医患关系。

1.3 评价指标 分别在入院时、出院后3个月和6个月评估患者心理状况、自我管理水平和危险因素控制情况。

1.3.1 焦虑自评量表（SAS） 该量表根据患者最近一周的感觉来评定患者焦虑症状情况[8]，包括20个条目，采取4级评分制，满分为80分，40～50表示患者有焦虑倾向，51～60表示轻度焦虑，61～70表明中度焦虑，＞70表示重度焦虑。

1.3.2 自我管理水平评价 自行设计 《冠心病PCI术后患者自我管理行为评价表》，问卷的重测信度为0.910，内容效度为0.913。该评价表包含3个维度：治疗依从性管理、疾病知识管理和不良嗜好管理，共21个条目，采用5级评分，满分105分，评分越高，表示患者自我管理能力越强。

1.3.3 冠心病危险因素控制 参考2007修订版AHA/ACC（美国心脏病学会/美国心脏病协会）冠心病患者危险因素的控制目标为标准[9]，包含5个维度，采用频数计分，达到标准即计1分，未达标准计0分。其中血压（BP）＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），合并糖尿病患者 BP＜143/90 mmHg；空腹血糖（FB）＜6.1 mmol/L；低 密 度 脂 蛋 白 （LDL-C）＜2.6 mmol/L完全戒烟并避免被动吸烟；体重指数（BMI）参考WHO提出的亚洲人范围为18.5～22.9 kg/m2。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数 标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，干预前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者焦虑评分比较 干预前两组患者焦虑评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；连续性护理干预3个月和6个月后，两组患者的焦虑得分均有所下降，但对照组得分差异无统计学意义（F=0.6089，P＞0.05），观察组组间差异具有统计学意义（F=33.72,P＜0.01），且观察组患者的焦虑得分均低于对照组（P＜0.01）。重复测量方差分析显示，不同干预时间及不同干预方式焦虑得分存在统计学意义（P＜0.01），且两组患者焦虑得分在干预时间和干预方法上存在交互作用，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组患者自我管理各维度得分比较 干预前两组患者自我管理各维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月和6个月后，观察组患者各维度得分均高于对照组（P＜0.01），且观察组组间差异具有统计学意义 （F=88.26，197.1,79.05，P＜0.01），而对照组组间差异则无统计学意义 （F=2.943，0.415，1.86，P＞0.05）。 重复测量方差分析显示，不同干预时间及不同干预方式自我管理各维度得分存在统计学意义（P＜0.01），两组患者自我管理各维度得分在干预时间和干预方法上存在交互作用，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 3。

2.4 两组患者冠心病危险因素控制得分比较 两组患者干预前冠心病危险因素达标情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后3个月，观察组患者冠心病危险因素中仅BMI达标数优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；干预后6个月，观察组患者冠心病危险因素达标数均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表2 两组患者不同时间点焦虑评分比较

表3 两组患者自我管理各维度得分比较

表4 两组患者冠心病危险因素控制情况比较

3 讨论

冠心病是临床护理工作中常见的一类心脏疾病，临床表现为胸痛、气促、出汗及昏厥等症状，严重损害患者身心健康。研究表明[10]，多数冠心病患者及家属忽视患者术后康复过程，加之较多医院对患者随访工作和自我管理指导不足，导致心脏不良事件频发。

3.1 连续护理能缓解PCI术后患者焦虑水平 本研究结果显示，两组患者在干预前均处于轻度焦虑状态，可能原因是患者在PCI术前经历心脏事件的痛苦折磨，且在认知和心理上对手术疗效心存疑虑和担忧，这与曹平辉[11]的研究结果一致。连续性护理干预后3个月和6个月，对照组焦虑得分无统计学差异，表明常规护理干预对缓解患者焦虑，效果不明显；观察组得分随着干预时间呈递增趋势，不同时间点得分差异有统计学意义（P＜0.05），且两个干预点观察组患者焦虑评分均低于对照组（P＜0.05），表明连续性护理干预优于常规护理干预，这主要得益于观察组连续性干预能及时掌握患者心理变化，并适时做出调整，使患者得到针对性的心理辅导，这与刘慧等[12]的研究结果一致。

3.2 连续护理能提高PCI术后患者自我管理水平 两组患者干预前自我管理水平均处于中等偏下水平，原因主要是接受的健康教育不足，患者疾病知识匮乏，患者自我管理意识薄弱，这与尹丽丹[13]的调查结果一致。干预3个月后，观察组和对照组患者自我管理各维度得分均有所增高，表明PCI术后不久，患者改变不良行为意愿强烈，对疾病知识理解程度逐步加深，治疗依从性也相应提高，但是常规护理干预的健康宣教不易被患者接受，可能与传统填鸭式健康宣教有关，而连续性护理干预采用多种形式进行健康宣教，更加关注患者理解能力差异，不断强化疾病要点记忆，充分调动患者改变生活不良嗜好的意愿强烈，这与吴蓓蓓等[14]的研究结果一致。干预6个月后，对照组三个维度得分较3个月前比较差异无统计学意义，主要由于患者身体逐渐恢复，缺乏院外指导和监督，医疗费用增加，患者治疗依从性开始变差，且疾病知识学习与不良嗜好管理开始松懈；观察组患者在连续性护理干预下各维度得分依然持续增长，且各维度得分均高于对照组（P＜0.001），表明随着干预时间延长，患者自我管理意识持续提升，得益于观察组对患者进行持续个体化评估与指导，这与吴蕾[15]的研究结果一致。

3.3 连续护理可以改善PCI术后患者危险因素控制情况 冠心病受多种危险因素影响，对危险因素加强预防与干预能明显减少PCI术后心脏不良事件的发生[16,17]。本研究结果显示，两组患者干预前冠心病危险因素达标率均较低，且差异无统计学意义，表明干预前两组患者对冠心病危险因素防控意识不足。干预后3个月，两组患者冠心病危险因素中仅BMI达标数比较差异具有统计学意义 （P＜0.05），表明常规护理干预和连续性护理干预均不能在短期内提升患者对危险因素的认识。干预6个月后，观察组患者危险因素达标数高于对照组，可能随着出院时间的延长，患者对危险因素控制意识下降，观察组患者防范意识得到加强，再次证明连续性护理干预能做到持续、长期、个体指导监督，有效地控制PCI术后危险因素，这与梁海群[18]的研究结果一致。

综上所得，连续性护理干预能明显缓解患者焦虑情绪，提高患者自我管理水平，增强患者对危险因素的控制能力，体现连续性护理干预模式的实用性和临床应用价值。