规范化管理在肝胆外科手术患者中的应用价值

吴培生　陈欺欢　张秀梅　李舒涵　蒋居毅

【摘要】 目的：探讨加速康复外科（ERAS）理念指导下的规范化管理在肝胆外科手术患者中的应用价值。方法：选择2016年1月-2018年10月在本院肝胆外科完成手术治疗的患者100例，按照随机数字表法分为对照组（n=50）和试验组（n=50），对照组给予常规管理，试验组在对照组基础上给予ERAS指导下的规范化管理，分析两组的管理效果。结果：试验组手术时间、术后下床活动时间、排气时间、排便时间与住院时间均短于对照组（P<0.05），试验组满意度优于对照组（P<0.05）。结论：对肝胆外科手术患者使用ERAS理念指导下的规范化管理，可以有效促进患者的恢复，提升满意程度。

【关键词】 加速康复外科 规范化管理 肝胆外科

Application Value of Standardized Management in Patients with Hepatobiliary Surgery/WU Peisheng， CHEN Qihuan， ZHANG Xiumei， LI Shuhan， JIANG Juyi. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -169

[Abstract] Objective： To explore the application value of standardized management guided by the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients undergoing hepatobiliary surgery.Method： A total of 100 patients completed surgical treatment in the hepatobiliary surgery department of our hospital from January 2016 to October 2018 were selected and divided into control group （n=50） and experimental group （n=50） according to the random number table method. The control group was given routine management， and the experimental group was given standardized management under the guidance of ERAS on the basis of the control group. The management effect of the two groups was analyzed. Result： The operation time， postoperative time of getting out of bed， exhaust time， defecation time and hospitalization time of the experimental group were all lower than those of the control group （P<0.05）. The satisfaction of the experimental group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The standardized management under the guidance of ERAS concept in patients undergoing hepatobiliary surgery can effectively promote the recovery of patients and improve the satisfaction degree.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Standardized management Hepatobiliary surgery

First-authors address： Guangxi Qinzhou First Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.044

肝膽外科的疾病种类较多，而且相对而言发病部位分布较广，治疗复杂[1-3]。在近些年以来，随着医学科技的飞速发展，传统上定义为肝胆外科主要疾病的三大难题炎症、结石以及肿瘤，在病因以及治疗方法的探索上，均出现较为明显的进步[4-5]。但患者对疾病及治疗过程产生较大的恐惧以及紧张心理，对疾病的康复过程形成直接的影响。针对肝胆外科的患者，应辅助以合理高效的全方位管理，减轻医患双方的压力[6-8]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年提出的一种规范化管理理念，已经在国外部分手术患者中实施，并取得良好效果[9-11]。本研究选择肝胆外科完成手术治疗的100例患者作为研究对象，对ERAS理念指导下的规范化管理的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2018年10月在广西钦州市第一人民医院肝胆外科完成手术治疗的患者100例作为研究对象。纳入标准：（1）因病在广西钦州市第一人民医院肝胆外科接受手术治疗且手术成功;（2）接受本研究的干预方案，依从性良好，且数据完整可以分析。排除标准：（1）对干预方案中所使用的药物或者器材等，具有疑似或者明确的过敏现象;（2）身体重要系统患有严重疾病，可能对本研究的结果产生影响。按照随机数字表法分为对照组（n=50）和试验组（n=50）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规管理。入院后简要向患者介绍病房与医护人员情况和住院期间的注意事项，特别是关于手术前后需要注意的饮食，排便，睡眠等，给予患者及家属一定的所治疗疾病的相关知识健康宣教。根据患者的病情及医院的操作规范，给予患者相应的治疗，若患者出现异常情况，则及时与上级医师沟通后处理。待患者可以自我照料后出院。试验组在对照组基础上给予ERAS指导下的规范化管理，具体如下：将全部入院手术患者的规范化管理措施总体上划分为术前，术中和术后三个阶段。在术前阶段中，注意给予患者充分的健康教育与宣教，利用个人輔导，提供宣传手册或者多媒体信息等多种方式进行。根据患者的身体状况，调整饮食以及作息情况，保证在良好的身体条件下进入手术周期。必要时在术前给予患者一定剂量的抗焦虑药物、并且给予患者预防性抗生素治疗，抗血栓治疗以及预防性的镇痛。在手术前6 h开始禁食固体食物，在术前2 h禁食透明液体，但是要求在术前2 h前口服麦芽糊精补充能量。术中阶段使用联合局部麻醉的方法替代传统的全身麻醉，在手术过程中通过暖风机，维持患者的体温。尽量避免放置鼻胃管，通过手术切口以及手术术式的合理化选择，尽量缩短患者的手术时间，并做好患者的血糖以及液体管理，防止血糖浓度过高或者液体输入过多导致的胃肠道水肿出现。在术后阶段中，做到早苏醒，早拔管，采用以局部麻醉技术为主的多模式镇痛方案。完成手术后，在患者身体条件允许的前提下，协助其尽早下床活动，防止术后肠梗阻的出现。注意防止患者在术后出现恶心呕吐现象。在手术后注意患者的营养支持，并对血糖和液体继续进行严格管理，防止血糖值上升，在液体管理中需要以患者的需求为目标完成导向治疗，要以口服补液为主，静脉输液为辅。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组手术相关指标对比。包括手术时间、术后下床活动时间、排气时间、排便时间与住院时间。（2）两组满意度比较。利用医院肝胆外科设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分0～5分，总分0～100分，分为非常满意（总分≥85分），满意（84分>总分≥75分），一般（74分>总分≥60分）和不满意（总分<59分）四个级别，患者出院前由主管医生通过询问的方式进行调查问卷填写。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄与受教育年限等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 试验组手术时间，术后下床活动时间，排气时间，排便时间与住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组满意情况比较 试验组满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

早有专家对肝胆外科的工作特点做出了高难度，高风险以及高死亡率的三高评价[12-14]。而在近些年以来肝胆外科就诊人数逐年增加，对该学科的发展提出了新的挑战[15]。目前手术仍然是肝胆外科最为常用的治疗方法之一，同时该种方法也被认为是治疗肝胆疾病最为有效的途径[16-17]。但实际上，肝胆系统属于人体中极为重要的内脏器官，因此无论采取何种手术方法，其难度均居高不下，复杂的手术操作，较长的手术用时以及周围组织的破坏等，均导致患者的术后恢复时间漫长，并发症较多，甚至出现心理障碍等。

本研究中所使用的ERAS指导下的规范化管理源自加速康复外科的理念，其核心的指导思想是采用具有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，促进患者术后达到快速康复[18]。近些年以来，随着麻醉，围手术期处理和外科技术（如微创技术）发展，患者的住院时间出现缩短的可能，为ERAS的实施提供了有利的基础。早在2001年欧洲五国率先成立ERAS合作组。目前若干研究结果已经显示，在各类手术之中，ERAS策略的应用，可以较为明显的缩短患者的住院时间，减轻患者的应激和创伤等[19-20]。

从研究结果可见，试验组手术相关指标均明显优于对照组（P<0.05）。提示试验组获得了更加良好的治疗过程管理。ERAS着眼的是患者整个的围手术期，执行要求为强化围手术期处理，加速康复。在ERAS理念的指导下，多种具有针对性的措施分不同阶段实施，如术前的宣教可以减轻患者恐惧和焦虑的心理，鼓励患者完成围手术期的一些任务，可以减少术后并发症的出现，提升术后恢复效果。合理而且充分的镇痛药物使用，手术切口的最小化对于疼痛缓解具有积极的意义。术前充分的营养物质供给，术中患者体温的维持，各类抗感染，抗血栓药物的使用等，均可以减轻患者的应激反应。试验组满意度明显优于对照组（P<0.05）。试验组获得了更加良好的治疗体验和恢复结果，其满意程度上升也是较为合理的结果。特别值得提出的是，在试验组的干预过程中，患者客观上获得了更多的与医护人员交流的机会，这种交流与沟通的增多，使得互相理解的可能性上升，不仅使患者的相关医学知识掌握更加牢靠，满意程度更加，而且也降低了医患纠纷出现的风险。

综上所述，将ERAS理念指导下的规范化管理使用在肝胆外科手术患者中，可以有效促进患者的恢复，提升满意程度。

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（收稿日期：2019-03-19） （本文编辑：田婧）