循证护理在胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折中的应用及对炎性反应的影响

谢艳映　胡梅　周苏霞　邹艳贤

【摘要】 目的：探討循证护理在胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折中的应用效果及对炎性反应的影响。方法：选择2017年6月-2018年12月在本院治疗的胫腓骨折患者84例作为研究对象，所有患者均采用胫骨内侧钢板内固定术治疗，按照随机数字表分为对照组（n=42）和观察组（n=42）。对照组给予常规方法护理，观察组在对照组基础上联合循证护理，护理后15 d对两组效果进行评估，比较两组舒适度、炎性因子水平及护理满意度。结果：观察组护理后15 d生理、心理、精神、社会文化及环境评分均高于对照组（P<0.05）;观察组护理后15 d炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于对照组（P<0.05）;观察组护理后15 d护理方法、护理内容、护理形式、护理态度及护理总体满意度均高于对照组（P<0.05）。结论：将循证护理用于胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折中能提高患者舒适度和护理满意度，降低炎性因子水平，值得推广应用。

【关键词】 循证护理 胫骨内侧钢板内固定术 胫腓骨折 舒适度 炎性因子 护理满意度

Application of Evidence-based Nursing in Treatment of Tibiofibular Fracture with Internal Fixation of Medial Tibial Plate and Its Effect on Inflammatory Reaction/XIE Yanying， HU Mei， ZHOU Suxia， ZOU Yanxian. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -126

[Abstract] Objective： To investigate the effect of evidence-based nursing in the treatment of tibiofibular fracture with internal fixation of medial tibial plate and its effect on inflammatory reaction. Method： A total of Eighty-four patients with tibiofibular fracture treated in our hospital from June 2017 to December 2018 were selected as the objects， all patients were treated with internal fixation of medial tibial plate. According to the random number table， they were divided into the control group （n=42） and the observation group （n=42）. The control group was given routine nursing care， the observation group was combined with evidence-based nursing on the basis of the control group. The effects of two groups were evaluated at 15 d after nursing. The comfort， inflammatory factor levels and nursing satisfaction of two groups were compared. Result： The physical， psychological， spiritual， socio-cultural and environmental scores of the observation group at 15 d after nursing were higher than those of the control group （P<0.05）. The levels of inflammatory factors TNF-α， IL-1 and IL-6 of the observation group at 15 d after nursing were lower than those of the control group （P<0.05）. The nursing method， nursing content， nursing form， nursing attitude and overall satisfaction of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Evidence-based nursing in the treatment of tibiofibular fracture with internal fixation of medial tibial plate can improve the patients comfort and nursing satisfaction， reduce the level of inflammatory factors， it is worthy of popularization and application.

[Key words] Evidence-based nursing Medial plate internal fixation Tibiofibular fracture Comfort Inflammatory factor Nursing satisfaction

First-authors address： Fuyong Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen， Shenzhen 518103， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.032

胫腓骨折在全身骨折中比较常见，患者以胫骨干单骨折为主，其次为胫腓骨干骨折[1]。胫腓骨折病因复杂，多数患者由于直接暴力引起，如冲撞、压砸、打击伤等，部分患者可由间接暴力引起，临床表现为局部疼痛、肿胀、畸形等，影响患者健康、生活[2]。胫骨内侧钢板内固定术是胫腓骨折中常用的手术治疗方法，能确保骨折端血供，手术创伤较小，固定相对牢固，术后并发症发生率较低[3]。但是，部分患者围术期由于缺乏理想的护理方法，导致舒适度较差，围术期炎性因子水平较高，不仅增加手术风险，亦会影响患者术后恢复[4]。循证护理是护理人员在日常护理过程中审慎地、明智地、明确地将科研结论与患者、临床经验相互结合，从而获得相应的证据并作为护理决策的依据，从而为患者提供科学的护理[5]。但是，该护理模式对胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折患者炎性因子的影响研究较少。因此，本文采用随机对照方法进行研究，探讨循证护理在胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折患者中的应用效果及对炎性反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2018年12月在本院治疗的胫腓骨折患者84例作为研究对象。纳入标准：（1）符合胫腓骨折诊断标准[6]，均经影像学检查确诊;（2）符合胫骨内侧钢板内固定术治疗适应证，且患者均能耐受;（3）能在医生指导下完成有关治疗、护理。排除标准：（1）合并其他部位骨折、恶性肿瘤或病历资料不全;（2）近3个月使用其他方法治疗或对本研究结果产生影响;（3）合并凝血功能异常、精神异常或伴有自身免疫系统疾病。按照随机数字表分为对照组和观察组，每组各42例。本研究均获得医院伦理委员会批准，患者及家属均签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用胫骨内侧钢板内固定术治疗，取仰卧位，行硬膜外麻醉，待麻醉生效后常规消毒、铺巾。给予包扎止血带止血，选择皮肤软组织好的一侧作为手术入路，C臂X线下完成手法复位，必要时可给予临时克氏针经皮固定，完成软组织剥离。对骨折部位进行常规牵引、复位，保证骨折端的完整性并完成包扎。对于多段骨折患者尽可能完成功能复位，上述操作完毕后在内踝上缘作长为30 mm的纵向切口，结合每位患者具体情况选择合适的解剖型锁定钢板，纵向切口于骨膜与深筋膜间，利用导向器进行定位，切口皮肤长为5 mm，完成皮下组织分离，插入导筒后钻孔，利用锁定螺钉进行固定后将导向器取出。X线透视下复查、固定良好后对切口部位进行冲洗，常规放置引流管，关闭切口，完成手术[7]。

1.2.2 护理方法 对照组给予常规方法护理，加强胫腓骨折、胫骨内侧钢板内固定术相关知识宣传教育，告知患者围术期的注意事项、术后常规护理方法等，充分发挥患者主观能动性。观察组在对照组基础上联合循证护理，具体如下：（1）收集并统计本院对胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折患者护理中存在的问题，并上报相关部门，进一步明确问题，增强重视程度。（2）检索权威报道、文献，结合临床经验寻找支撑上述问题的证据，组织相关医师、专家评审科研证据，保证推广的必要性与有效性;评审完毕后对于有效、具有广泛代表性的证据制定相应的护理方案，保证护理计划的有效性、实用性。（3）护理措施。①术前护理。胫腓骨折好发于19～66岁人群中，患者及家属多担心手术的风险与手术有效性。因此，术前护士主动与患者及家属进行沟通，详细、耐心地向患者及家属讲解手术过程、预后效果，善于通过成功的病例稳定患者的情绪，提升手术信心，消除患者及家属的紧张情绪，提高患者护理配合度。②术后护理。骨折后多数患者需要长期卧床休息，自我护理能力较差，导致术后并发症发生率较高，应结合患者情况制定有效的措施干预。骨筋膜室综合征：术后护士加强患者患肢血运检查，包括患肢温度、疼痛、血运、颜色及足背动脉等;对于患肢皮肤颜色苍白或温度下降者，应立即告知医生处理;对于远端动脉搏动，且指端毛细血管充盈正常者，可将远端动脉搏动作为重要参考指标。下肢深静脉血栓（DVT）是胫腓骨折常见并发症，术后应加强皮肤温度、颜色观察，准确测量患肢周长，确定是否存在肿胀、发钳等，出现异常患者应立即告知医生处理。③护理干预。术后根据患者恢复情况加强收腹抬腿等恢复性训练，适当的锻炼利于局部血液循环;术后采取必要的保暖措施，鼓励患者对身体各个部位进行锻炼;尽可能饮食低脂食物。两组均护理15 d。

1.3 观察指标 （1）舒适性。采用通用舒适度调查表对两组护理前、护理后15 d生理、心理、精神、社会文化及环境对患者舒适度进行评估，每项总分100分，分值越高，舒适度越高[4]。（2）炎性因子。两组护理前、护理后15 d取空腹静脉血5 mL，血清分离后采用酶联免疫吸附试验完成患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白细胞介素-1、6（IL-1、6）水平测定[8]。（3）满意度。采用医院满意度调查问卷对两组护理后15 d护理方法、护理内容、护理形式、护理态度及护理总体满意度进行评估，总分100分，得分≥90分为满意，70～89分为一般，低于70分為不满意[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组42例，男25例，女17例;年龄19～65岁，平均（51.24±5.77）岁;骨折部位：上段14例，中段20例，下段8例;骨折原因：交通伤18例，重物砸伤15例，坠落伤9例;Custilo分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。观察组42例，男23例，女19例;年龄20～66岁，平均（51.76±5.79）岁;骨折部位：上段12例，中段21例，下段9例;骨折原因：交通伤19例，重物砸伤13例，坠落伤10例;Custilo分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。两组性别、年龄、骨折部位等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组舒适度比较 两组护理前舒适度各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组护理后15 d生理、心理、精神、社会文化及环境评分均高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组炎性因子水平比较 两组护理前各炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组护理后15 d炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组护理满意情况比较 观察组护理后15 d护理方法、护理内容、护理形式、护理态度及护理总体满意度均高于对照组（字2=4.083 0，P=0.043 0），见表3。

3 讨论

胫骨内侧钢板内固定术是胫腓骨折患者中常用的手术治疗方法，对小腿软组织损伤较小，结合锁定加压钢板能获得良好的血液供应[10-11]。同时，该手术稳定性较好，弹性固定性较强，术后并发症发生率较低。因此，加强胫骨内侧钢板内固定术患者围术期护理对改善患者预后具有重要的意义[12]。本研究中，观察组护理后15 d生理、心理、精神、社会文化及环境评分均高于对照组（P<0.05），说明循证护理用于胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折患者中能提高患者舒适度，利于患者恢复。循证护理最早源于1991年加拿大学者，其核心思想是审慎地、明确地及明智地结合当代最佳证据，根据每一位患者情况制定相应的护理措施。临床研究表明：循证护理能利用最适宜的护理研究依据，充分发挥护理人员的个人技能、臨床经验;能结合每一位患者实际情况、价值观[4]。因此，循证护理能树立以研究指导实践、以研究带动实践的护理理念，是整体护理的重要组成部分，能从患者实际出发，有助于患者护理满意度的提高[13-14]。本研究中，观察组护理后15 d护理方法、护理内容、护理形式、护理态度及护理总体满意度均高于对照组（P<0.05）。说明循证护理能提高胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折患者满意度。

胫腓骨折的发生、发展是一个多因素过程，常伴有炎症因子的共同参与[15]。TNF-α是一种能直接杀伤肿瘤细胞而对正常细胞无明显毒性的细胞因子，是目前发现最强的生物活性因子。临床研究表明：TNF-α是由激活的巨噬细胞产生的、能抑制成骨细胞及刺激破骨细胞的因子[16]。IL-1是由单核细胞、内皮细胞与成纤维细胞产生的细胞因子，能刺激集落刺激因子、血小板生长因子的产生，能与T细胞产生白细胞介素-2，在免疫应答和组织修复中发挥了重要的作用。IL-6属于白细胞介素的一种，是由成纤维细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞等产生，能参与免疫反应[17-18]。TNF-α、IL-1、IL-6在正常人体中表达水平较低，但是在胫腓骨折患者中TNF-α、IL-1、IL-6水平相对较高。临床上，将循证护理用于胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折患者中能降低炎性因子水平，利于患者恢复。本研究中，观察组护理后15 d炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于对照组（P<0.05）。

综上所述，将循证护理用于胫骨内侧钢板内固定术治疗胫腓骨折中能提高患者舒适度和护理满意度，降低炎性因子水平，值得推广应用。

参考文献

[1]康红，杨嫣，牟亚男.循证护理在预防胫腓骨中下段骨折患者内固定术后并发症中的效果观察[J].中国医药指南，2016，14（7）：231-232.

[2]刘承涛，赵锦阳，王晓光，等.外固定支架术与经皮微创钢板内固定术治疗胫腓骨骨折的临床效果比较[J].中国当代医药，2016，23（10）：99-101.

[3]李莉芬，李亦嫦，方静文，等.循证护理对老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后早期康复的影响[J].护理实践与研究，2016，13（11）：54-56.

[4] Sun Yaning，Wang Huijuan，Tang Yuchao，et al.Incidence and risk factors for surgical site infection after open reduction and internal fixation of ankle fracture[J].Medicine，2018，97（7）：e9901.

[5]张文玺，王新明，吉跃平，等.基于3D打印的骨折复原技术在胫腓骨远端骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（7）：589-595.

[6]杨云，方跃，钟刚，等.弹性髓内针与钢板螺钉治疗腓骨干骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（2）：172-176.

[7]周百刚，冯宏伟，贺西京.内外固定结合与双侧钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床对比研究[J].中国现代医学杂志，2017，27（28）：106-109.

[8]张松，胡海清.解剖钢板与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2017，25（20）：1902-1905.

[9]黄淦，禹宝庆，敖荣广，等.3D打印结合定制钢板内固定技术在骨盆骨折治疗中的应用[J].中华创伤杂志，2016，32（12）：1060-1066.

[10]苏郁，许庆山，郭卫中，等.胫骨远端后侧解剖型锁定钢板内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2017，25（18）：1721-1723.

[11]肖蓉，胡军，罗俊，等.微型钢板内固定术在掌指骨骨折患者中的治疗及康复护理[J].护理实践与研究，2017，14（17）：48-49.

[12]赵苛棋，周维锋，徐建桥，等.GustiloⅢ型开放性胫腓骨骨折术后感染的病原学及VSD治疗效果研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（10）：2286-2289.

[13]孔祥如，朱裕成，杨太明，等.支撑钢板或结合空心螺钉治疗胫骨后pilon骨折[J].中华创伤杂志，2017，33（2）：164-170.

[14]王鹏，张翔，沈云，等.空心螺钉与支撑钢板治疗后踝骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（3）：192-197.

[15] Davidovitch R，Goch A，Driesman A，et al.The Use of Liposomal Bupivacaine Administered With Standard Bupivacaine in Ankle Fractures Requiring Open Reduction Internal Fixation：A Single-Blinded Randomized Controlled Trial[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2017，31（8）：434-439.

[16]秦泗河，臧建成，焦绍锋，等.Ilizarov技术联合胫腓骨上段微创截骨治疗膝内翻骨关节炎[J].中国矫形外科杂志，2017，25（4）：292-296.

[17]董谢平，张大伟，漆启华，等.3D打印截骨导板辅助治疗踝关节内骨折畸形愈合[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（6）：511-517.

[18] Bartels S，Gjertsen J E，Frihagen F，et al.High failure rate after internal fixation and beneficial outcome after arthroplasty in treatment of displaced femoral neck fractures in patients between 55 and 70 years[J].Acta Orthopaedica，2017，89（4）：1-6.

（收稿日期：2019-03-01） （本文编辑：程旭然）