基于腹膜后转移瘤射波刀治疗的金标联合氟尿嘧啶植入术的临床效果评估*

童 芳 龚 璇 刘小亮 解传滨 黄玉荣* 曲宝林

腹膜后淋巴结是中晚期消化道及盆腔恶性肿瘤常见转移部位，此时肿瘤已侵入周围组织器官，其治疗难度大，手术切除成功率低[1]。射波刀(美国ACCURAY公司)是首个获得美国食品药品监督管理局(Food Drug Administration，FDA)认证的可以治疗全身各部位动态肿瘤的放射外科治疗设备[2]。对于腹膜后淋巴结这种软组织需要预先在肿瘤内植入金标作为射波刀治疗时的靶区定位引导标记，是保证体部肿瘤射波刀治疗高度精确的一个关键性技术操作，CT定位加数控穿刺引导仪引导下金标植入虽然定位准确、安全可靠、操作简便，但仍有少数患者出现并发症[3-5]。本研究对52例腹膜后淋巴结转移患者施行CT引导下氟尿嘧啶植入剂瘤内、瘤旁植入控制术中的出血率、金标失用率以及针道种植转移率的可行性、方法与近期疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月至2018年10月原解放军总医院收治的52例腹膜后淋巴结转移患者资料，其中男性31例(占59.6%)，女性21例(占40.4%)；年龄36～81岁，中位年龄56岁。52例患者中肝癌术后24例，宫颈癌术后7例，结肠癌术后4例，胃癌术后4例，胆囊癌术后3例，其余肿瘤10例。在52例患者体内共植入74颗金标，每例患者最少植入1颗，最多植入4颗。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①MRI、增强CT或PET/CT显示腹膜后转移淋巴结，病灶为多发或单发；②原发肿瘤经病理证实或符合诊断标准，明确诊断为恶性肿瘤，且原发灶经过手术切除或放化疗后，控制良好；③凝血功能正常，白细胞≥3×109/L，血小板≥100×109/L，血红蛋白≥90 g/L；④无重要脏器功能障碍。

(2)排除标准:①严重心肝肾肺功能不全者；②大量胸腔积液或腹腔积液；③一般情况极差或恶液质；④腹腔内广泛转移；⑤严重凝血功能障碍者。

1.3 仪器与材料

采用大孔径CT模拟定位机(德国Siemens公司)；3D数控立体定位仪[元亨同基医疗器械(北京)有限公司]；1815、1810PTC—DT型引流套管穿刺针(日本八光公司)。金属追踪示物(金标，美国CIVIC公司)由纯度为99.9%的黄金制成，圆柱体，直径0.8 mm，长度5 mm。氟尿嘧啶植入剂(中人氟安)批号:20010826，

10 0 mg/瓶(芜湖中人科技有限公司)。

1.4 手术植入方法

患者在入院确定拟行射波刀治疗后，完成常规术前检查，包括体检、生化、出凝血功能及心肺肾功能等检查。所有病例均采用1%利多卡因局部浸润麻醉，在CT引导定位、数控穿刺引导仪引导下进行穿刺操作。按需要摆体位，根据肿瘤大小、数量及部位，选定皮肤进针点并标记。通过数控穿刺引导仪确定进针方向、角度及进针深度后，常规消毒铺巾，用1%利多卡因4～8 ml进行局部浸润麻醉，金标置于氟尿嘧啶植入剂管腔内备用，于预定皮肤穿刺点以18 G穿刺针穿刺，经CT证实穿刺针达到瘤体或瘤体附近预定部位后，拔出针芯，观察确定无血液或体液从套管针内腔溢出后，将氟尿嘧啶植入剂与金标一同从套管针尾端送入套管针内腔，并用针芯将金标、氟尿嘧啶植入剂沿套管针内腔向前推出至套管针前端的预定部位组织内。金标植入完后，拔出PTC穿刺针，再经CT扫描证实金标位于预定部位，且无出血或无气胸等并发症后，用无菌敷料包扎皮肤穿刺针口，术毕。

术后予止血、预防感染、对症及必要时使用心电监护等处理。由高年资主任医师完成植入手术。

1.5 观察指标

金标植入术结束后，观察沿针道的出血情况，统计出血率。治疗过程中，统计金标的使用数量，计算出金标的失用率。金标弃用是指追踪时由于金标位置发生偏移等原因无法使用这些金标。治疗后1个月复查，通过影像学检查肿瘤沿针道种植转移(NTS)率。

2 结果

2.1 出血率

氟尿嘧啶植入剂药粒从穿刺针中推入到针道中，从物理角度避免了术毕拔针过程中的虹吸力。通过观察，52例患者植入金标后均未发生出血现象，出血率为零，提示氟尿嘧啶植入剂药粒防止出血有显著作用。

2.2 金标失用率

在射波刀治疗中52例腹膜后淋巴结转移患者分别使用1颗、2颗金标追踪的数量。52例患者共用74颗金标，其中4颗金标因移位导致弃用，弃用率为5.4%。氟尿嘧啶植入剂药粒将金标和穿刺针芯阻隔开，从物理角度避免了术毕拔针过程中的虹吸力将金标拉回针道，从而降低了金标移位的概率。

2.3 肿瘤针道种植转移率

放射治疗结束后1月复查，52例患者经MRI复查，影像学检查显示未见肿瘤针道转移。

3 讨论

随着肿瘤治疗水平的提高，患者生存期延长，腹膜后淋巴结转移发病率有相对增高的趋势。增大的淋巴结可以压迫、侵犯椎旁神经丛或神经根引起相应的临床症状，尤其是剧烈的腰背疼痛发生率较高。腹膜后淋巴结通过射波刀治疗，可以在很小范围内给予肿瘤大剂量照射，同时实现肿瘤边缘剂量的迅速跌落，从而保证了对危及器官的保护[6]。射波刀系统配备了独特的金标追踪系统，通过对金标的追踪实现对肿瘤的追踪[7]。治疗前需要在肿瘤内或肿瘤旁植入金属标记物，金标植入是射波刀治疗的先导和关键环节，决定着治疗的精确度和安全系数[8]。金标植入通常在CT引导下，通过18 G活检穿刺针植入，因此金标植入也存在与活检穿刺一样的出血风险。本研究是把氟尿嘧啶植入剂药粒和金标一同植入，目的是降低出血风险、降低金标移位概率和发生种植转移的风险。

腹部出血主要与穿刺针道少量出血、术后患者情绪激动以及活动量过大有关。穿刺均由高年资主任医师操作保证了穿刺的高水平，同时在患者整个住院期间予以护理干预，包括术前、术中心理护理，术后健康宣教等。在操作时，按照金标位于针前面针尖位置，氟尿嘧啶植入剂在后的顺序放置。通过观察发现，氟尿嘧啶植入剂可以对针道有阻塞作用，避免了因针道负压和虹吸作用引起的出血，具有显著的控制作用。

种植转移是各类穿刺严重并发症之一，而动物和离体标本的实验研究证实了肿瘤穿刺确实可引起局部恶性细胞的种植。一定要选择合适的适应证，严格遵守操作规程，避免反复穿刺。氟尿嘧啶植入剂属于一种缓释剂，主要通过高分子骨痂及膜层技术进行控制，氟尿嘧啶植入剂被植入体内后将药粒逐层渗透入体液中，微囊中的药物可以在短时间内释放较高的药物浓度，并在药物浓度梯度的作用下，药物形成稳定的释放速度逐层向膜外扩散[9]。罗云明等[10]报道，氟尿嘧啶植入剂已被用于包括胃癌在内的其他腹部肿瘤术中，目的是降低术后复发和腹膜转移风险。同时，氟尿嘧啶植入剂药粒将金标和穿刺针芯阻隔开，从物理角度避免了术毕拔针过程中的虹吸力将金标拉回针道，从而防止金标移位。适量转移的氟尿嘧啶血药浓度也有利于控制针道种植几率。徐慧军等[12]统计肝脏肿瘤射波刀治疗中金标的弃用率为8.3%，氟尿嘧啶植入剂有效地降低了金标失用率。

通过对52例腹膜后转移瘤射波刀治疗中金标联合氟尿嘧啶植入术临床效果观察，按照金标在前、氟尿嘧啶植入剂在后的顺序，可以很好地控制针道引起的出血，金标失用率较低。同时，可以发挥氟尿嘧啶植入剂的作用，降低种植转移的概率。