急性ST 段抬高型心肌梗死患者红细胞分布宽度与左心室收缩功能不全的关系

赵映璇 赵玉兰 黄亚萍 陈素芬

郑州大学第二附属医院心内科（郑州450000）

《中国心血管病报告2017》［1］数据统计显示，随着经济快速发展，我国心血管发病率持续升高，具有冠状动脉粥样硬化性心脏病的群体已达1 100万人。急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI）作为冠心病中发病凶险、病死率高［2］的类型，严重威胁着人民的生命安全。STEMI 患者可出现心肌急性缺血坏死从而导致左心室收缩功能下降，若不及时治疗可能进一步引发心力衰竭影响患者预后，及早发现STEMI患者左心室收缩功能障碍（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）并及时干预对改善STEMI 患者预后具有重要意义。STEMI 的病理基础是冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成从而导致心脏急性缺血，炎症反应在其中起重要作用。近年来，红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）作为炎症因子的作用得到了越来越多的关注［3］，最新研究发现，升高的RDW是心力衰竭、急性心肌梗死等心血管疾病患者发生死亡和不良心血管事件风险的独立预测因子［4-6］，但目前国内外关于STEMI 患者RDW 与LVSD 之间的关系报道较少。本研究回顾性分析不同RDW 分组STEMI 患者的LVEF 变化，旨在明确STEMI 患者RDW 与LVSD 之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2017年1月至2017年12月郑州大学第二附属医院心血管内科收住院的STEMI 患者344 例，其中男276 例（80%），女68 例（20%）。根据患者RDW 四分位水平分为4组：Q1（RDW ≤12.2%）、Q2（12.2% ＜RDW ≤12.6%）、Q3（12.6% ＜RDW ≤13.1%）、Q4（RDW ＞13.1%）。入选标准：符合条件的急性ST 段抬高性心肌梗死诊断者。诊断标准：STEMI依据2015年STEMI诊断和治疗指南标准［7］；LVSD 定义为LVEF＜50%［8］；高血压依据2010年中国高血压防治指南诊断标准［9］；糖尿病依据2007年中国2 型糖尿病防治指南诊断标准［10］。排除标准：（1）临床资料不完备者；（2）合并白血病、贫血等血液系统疾病者；（3）合并心肌病或先天性心脏病者；（4）合并自身免疫系统疾病者；（5）合并肝、肾功能不全者；（6）恶性肿瘤放化疗或器官移植者。

1.2 研究方法 采用回顾性分析方法，收集和记录入选者的临床资料：（1）一般资料：性别、年龄、吸烟史、既往病史（高血压病、糖尿病）、左室射血分数（LVEF）；（2）实验室检查：血红蛋白（Hb）、糖化血红蛋白（HbA1C）、肌酐（Cr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、红细胞分布宽度（RDW）。建立数据库并行统计学分析。检测方法：采用日立（Ascendus 型）多普勒超声仪以Simpson 双平面法测量LVEF；采用全血自动血液分析仪检测RDW、Hb，采用全自动生化分析仪检测血HbA1C、Cr、TC、TG、HDL-C、LDL-C。RDW 的参考 范围：11.6%～14.8%，变异系数：4.95%。

1.3 统计学方法 数据库分析使用SPSS 22.0 软件。检验水准：α=0.05，P＜0.05 有统计学意义。计数资料用百分比表示，百分比之间比较应用卡方检验；所有符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，多个样本均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 检验；采用Pearson 线性相关分析法分析RDW 与LVEF 的相关性；RDW 对STEMI 患者LVSD 诊断的灵敏度、特异度、最佳截断值运用ROC 曲线进行计算。STEMI 患者LVSD的影响因素采用单因素Logistic 回归分析法分析。

2 结果

2.1 四组研究对象的临床资料比较 4组研究对象的LVEF、高血压病、肌酐（Cr）差异有统计学意义（P＜0.05），年龄、性别、糖尿病、吸烟、血红蛋白（Hb）、脂代谢指标、糖化血红蛋白（HbA1C）差异无统计学意义（P＞0.05），Q4较其他3组患者高血压病患者更多，血肌酐更高，LVEF值更低。见表1。

2.2 STEMI 患者RDW 与LVEF 的相关性分析Pearson 相 关 性 分 析 显 示：STEMI 患者 的RDW 与LVEF 呈负相关（r=-0.156，P＜0.05）。见图1。

2.3 STEMI 患者LVSD 的单因素Logistic 回归分析 将可能影响STEMI 患者LVSD 的变量（RDW、高血压病、肌酐）进行单因素Logistic 回归分析，结果显示：RDW（OR= 1.701，95%CI：1.156～2.511，P＜0.05）、高血压病（OR= 1.586，95%CI：1.345～1.867，P＜0.05）是STEMI 患者LVSD 的预测因子。见表2。

2.4 RDW 预 测STEMI 患 者LVSD 的ROC 曲线 ROC 曲线分析结果显示：RDW 预测STEMI 患者LVSD 的 曲 线下 面 积是0.690（95%CI：0.631～0.749），其中RDW 取12.85%时，其诊断效率最高，敏感度70.2%，特异度61.1%。见图2。

3 讨论

STEMI 指急性心肌缺血坏死，其大部分发生在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。心肌细胞缺血坏死和心肌梗死后心室重塑与左心室的收缩功能下降关系密切，当患者合并LVSD 时，其发生猝死或室性心律失常的风险显著升高［11-12］。有研究［8，13］指出，急性心肌梗死患者中约40%的患者可发生左心室收缩功能不全（LVSD）。提早发现STEMI 患者LVSD 并给予及时干预可减少LVSD 的发生，从而使其猝死、室性心律失常的风险降低。RDW 是评估红细胞体积变异性的实验室指标，通常被用作贫血的鉴别诊断，在常规全血计数过程中很容易测量［7，14］，当铁、维生素B12 及叶酸缺乏、输血和怀孕等情况时会升高［15］。既往研究［5-6，16］显示，RDW 可反应体内炎症反应程度，对于预测STEMI 病变程度及评估预后有一定价值，升高的RDW 可作为急性心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病患者死亡及不良心血管事件风险的独立预测因子，但目前国内外对STEMI患者RDW 与LVSD 关系的研究较少，明确STEMI患者RDW 与LVSD 的关系，探讨RDW 对STEMI 患者LVSD 的诊断价值，对STEMI 患者LVSD 的预防和治疗有临床价值。

表1 4组研究对象的临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of four groups±s

表1 4组研究对象的临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of four groups±s

注：RDW 分组：Q1（RDW ≤12.2%）、Q2（12.2%＜RDW ≤12.6%）、Q3（12.6%＜RDW ≤13.1%）、Q4（RDW＞13.1%）；*：差异有统计学意义

项目例数年龄（岁）男［例（%）］吸烟［例（%）］高血压［例（%）］糖尿病［例（%）］Hb（g∕L）HbA1C（%）Cr（μmol∕L）TC（mmol∕L）TG（mmol∕L）HDL-C（mmol∕L）LDL-C（mmol∕L）LVEF（%）Q1 101 58.95±12.36 81（80.19）46（45.54）33（32.67）18（17.82）140.19±15.87 6.56±1.69 68.92±25.88 4.01±0.93 1.37±0.58 1.15±0.29 2.51±0.70 55.20±7.20 Q2 88 57.59±10.65 73（82.95）42（47.72）38（43.18）17（19.93）138.23±13.46 6.11±1.23 69.64±20.47 4.31±1.13 1.41±0.57 1.14±0.27 2.74±0.99 56.00±7.89 Q3 79 60.11±11.25 60（75.94）32（40.51）42（53.16）10（12.65）135.65±14.70 6.32±1.37 72.58±21.54 4.23±1.08 1.36±0.56 1.22±0.32 2.64±0.86 54.77±8.04 Q4 76 61.18±12.62 62（81.57）36（47.36）37（48.68）17（22.36）135.99±17.75 6.56±1.44 78.97±31.67 4.32±1.00 1.41±0.68 1.17±0.30 2.77±0.87 52.13±9.92 F∕χ2值P 值1.424 1.418 1.249 8.861 2.388 1.678 1.343 1.813 1.673 0.180 1.164 1.516 3.315 0.236 0.701 0.743 0.031*0.496 0.171 0.261 0.045*0.173 0.910 0.324 0.210 0.020*

图1 STEMI 患者RDW 与LVEF 的相关性Fig.1 Correlation between RDW and LVEF in STEMI patients

图2 RDW 预测STEMI 患者LVSD 的ROC 曲线Fig.2 ROC curve of RDW predicted LVSD in STEMI patients

表2 LVSD 的单因素Logistic 回归分析Tab.2 Univariate logistic regression analysis of LVSD

本研究结果表明，STEMI 患者RDW 与左心室射血分数（LVEF）呈显著负相关，RDW 较高组LVEF 值更低（Q4＜Q3＜Q2＜Q1，P＜0.05），这与既往研究结果一致［17］，黄媛在对RDW 判断急性心肌梗死患者预后的研究中发现，随着心肌梗死患者心功能分级的恶化，RDW 逐渐升高。目前STEMI患者RDW 与LVSD 发生的机制尚不明确，有研究认为可能与氧化应激、炎症和神经激素激活有关［18-19］。STEMI 是一种炎症相关疾病，大量炎性细胞因子会引起骨髓红系干细胞对促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的敏感性降低，阻碍EPO 抗细胞凋亡及促RBC 成熟的作用，当不成熟的RBC进入血液循环，RDW 会因RBC 大小异质性增加而增高。此外，STEMI 病情进展较快，随着心肌细胞缺血坏死和心肌梗死后的心室重塑，心功能会受到不同程度的损伤，在此过程中可出现一系列反应，如神经-体液系统激活、交感神经过度激活、肾功能损伤以及血流动力学应激状态增加［19，21］，这些因素在一定程度上影响了RBC 的正常生存周期，并将导致RDW 进一步升高。本研究对可能影响STEMI 患者LVSD 的因素（RDW、高血压病、肌酐）行单因素Logistic 回归分析，显示RDW（OR=1.701，95%CI：1.156～2.511，P＜0.05）是STEMI 患者LVSD 的预测因子，进一步通过ROC 曲线探讨STEMI 患者RDW 预测LVSD 的价值，计算得出曲线下面积是0.690，（95%CI：0.631～0.749），提示STEMI 患者RDW 对LVSD 具有诊断价值，当RDW阈值为12.85%时其诊断LVSD 的敏感度和特异度最高。

综上所述，RDW 与LVEF 呈负相关，对STEMI患者的LVSD 有预测价值。RDW 是一种简单、经济、有效的标志物，可帮助临床医生判断STEMI 患者LVSD 的发生从而指导治疗。但是鉴于本研究是回顾性、单中心研究，纳入研究对象较有限，后期仍需扩大样本量、进行更多前瞻性的研究以充分验证该结论。