三酰甘油∕高密度脂蛋白-胆固醇比值与血压正常人群动脉硬化进展的关系

姚涛 田柏淋 胡丹 李刚 刘璋

1湖北省人民医院神经内科Ⅰ科（武汉430060）；2大悟县中医院（湖北孝感432800）；3湖北省中医院急救部（武汉430061）

血脂代谢紊乱与动脉硬化密切相关，是脑梗死、冠心病等心脑血管疾病重要危险因素之一。单项血脂参数如三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）能否预测动脉硬化的进展，尚无报道。目前有研究表明，各血脂成分的比例，而非单项血脂参数，可能更准确地预示心脑血管疾病风险［1-4］。早期评估动脉硬化的方法有多种，颈-股动脉脉搏波传导速度（carotidfemoralpulse wave velocity，cfPWV）被认为是衡量动脉硬化的金标准，也是心血管疾病发病率及病死率的独立预测因素［5-7］。目前尚无关于血脂三酰甘油∕高密度脂蛋白-胆固醇比值（TG∕HDL-C）以及与cfPWV 关系的研究报道。因此，本研究以血压正常人群为研究对象，通过前瞻性队列研究，探讨血浆TC∕HDL-C 比值与动脉硬化进展的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究收集2010年9月至2011年3月就诊于湖北省中医院门诊的1 148 名体检者，共有816 名受试者（71%的入组患者）在2015年10月至2016年4月进行了第2 次访问。纳入标准：（1）18 周岁以上；（2）正常血压［收缩压（SBP）＜140 mmHg 和舒张压（DBP）＜90 mmHg］。排除标准：患有心力衰竭、心肌病、冠心病等器质性心脏病者、脑血管病、外周动脉疾病、糖尿病者。最后，816 名受试者（71%的入组患者）在2015年10月至2016年4月进行了第2 次访问。在332 名没有继续参与研究的受试者中，198 人失联，54 人拒绝继续参与，还有20 人因未知原因而没有返回。将研究对象按TG∕HDL-C 比值的三分位水平分为3组：低 分 位组（TG∕HDL-C＜1.05）282 例，中 分 位组（1.05≤TG∕HDL-C ≤1.65）265 例，高分位组（TG∕HDL-C＞1.65）269 例。

1.2 一般资料 收集收集研究对象年龄、性别、既往史、吸烟、体育锻炼情况、SBP、DBP、平均动脉压、身高、体质量，并统计其体质指数（BMI）=体质量（kg）∕身高2（m2）。

1.3 实验室指标 所有研究对象禁食8～12 h，次日清晨收集研究对象的空腹静脉血，使用日立7060 型全自动生物化学分析仪检测空腹血糖、TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸，并计算TG∕HDL-C 比值。

1.4 研究对象cfPWV 测量 研究对象入组时和5年后随访时进行相同的cfPWV 检查并记录结果。cfPWV 测量检测安排在上午8：00-10：00，室温22～25 ℃，采用澳大利亚AtCor Medical 的SphygmoCor仪测量cfPWV。患者安静房间内休息5 min 后开始检测。检测时，患者取仰卧位，将压力记录探头放置于患者右颈动脉及股动脉，同时连接心电图。采样点之间的距离采用皮尺手动测量。记录心电图波形校正的颈动脉及股动脉波形并计算两者之间的时间差，计算时采用连续10 次波形记录的平均时间差。cfPWV 的数值即是将此距离用上述时间差相除得到的结果。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用表示，计数资料用率表示。亚组间计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。利用多元回归模型分析影响动脉硬化进展（△PWV）的危险因素。用Cox 回归模型分析TC∕HDL-C 与cfPWV 异常的关系。本研究中将cfPWV 超过12 m∕s 为定义为临床意义上的异常。

2 结果

2.1 研究对象一般资料比较 本研究根据不同TG∕HDL-C 比值的进行三分位分组，结果表明，随着TG∕HDL-C比值的增加，HDL-C水平逐渐降低，而TG和随访时cfPWV、△cfPWV、年平均△cfPWV随之增加（P＜0.001），其中3 个亚组△cfPWV 分别为0.57±0.42vs.0.61±0.49vs.0.83±0.61（P＜0.001）。而性别、BMI、体育锻炼在TG∕HDL-C 比值三亚组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 研究对象血浆TG∕HDL-C 比值三分位亚组基线资料比较Tab.1 Baseline characteristics of subjects based on TG∕HDL-C tertiles ±s

表1 研究对象血浆TG∕HDL-C 比值三分位亚组基线资料比较Tab.1 Baseline characteristics of subjects based on TG∕HDL-C tertiles ±s

注：△cfPWV 定义为从基线到随访时cfPWV 变化；HT progression，指血压正常者在随访期间诊断出原发性高血压者

项目P值例数男性［例（%）］年龄（岁）BMI（kg∕m2）吸烟［例（%）］体育锻炼每周3次以上［例（%）］SBP（mmHg）DBP（mmHg）脉压差（mmHg）平均动脉压（mmHg）心率（次∕min）TC（mmol∕L）TG（mmol∕L）低密度脂蛋白（mmol∕L）高密度脂蛋白（mmol∕L）肌酐（μmmol∕l）尿酸（μmmol∕l）空腹血糖（mmol∕L）基线cfPWV（m∕s）随访cfPWV（m∕s）△cfPWV（m∕s）年平均△cfPWV（m∕s）随访cfPWV ＞12 m∕s［例（%）］HTprogression［例（%）］低分位组＜1.05 282 160（56.7）38.9±7.7 23.1±3.0 74（26.2）中分位组1.05～1.65 265 153（57.7）38.8±7.9 23.2±3.1 48（18.1）高分位组＞1.65 269 163（60.6）39.6±8.0 23.3±2.9 54（20.1）-0.638 0.496 0.738 0.053 57（20.2）63（23.8）51（18.9）0.213 0.962 0.853 0.982 0.814 0.424 0.233＜0.001 0.795＜0.001 0.78 0.515 0.535＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.527 125.8±9.7 75.1±7.1 50.7±9.1 92.0±6.8 72.0±7.0 4.85±0.79 1.01±0.32 2.96±0.81 1.33±0.30 67.3±10.2 292.7±94.7 5.43±0.69 9.84±0.72 10.41±0.96 0.57±0.42 0.11±0.08 34（12.1）41（14.5）126.0±9.0 75.4±7.4 50.6±10.1 92.3±6.4 71.9±7.0 4.77±0.81 1.60±0.36 3.00±0.76 1.20±0.24 67.8±10.5 294.9±95.3 5.40±0.67 9.81±0.87 10.42±1.16 0.61±0.49 0.12±0.09 37（14.0）40（15.1）125.8±9.4 75.4±7.0 50.8±9.5 92.0±6.5 72.7±7.6 4.74±0.74 2.86±1.57 2.99±0.72 1.09±0.26 67.9±10.0 286.1±91.3 5.37±0.70 10.07±0.92 10.90±1.36 0.83±0.61 0.17±0.12 73（27.1）48（17.8）

2.2 动脉硬化进展危险因素的多元回归分析 研究以动脉硬化进展（△cfPWV）作为因变量，以TG∕HDL-C、性别、BMI、SBP、平均动脉压、年龄、心率、吸烟、体育锻炼、空腹血糖、肌酐和基线cfPWV做为自变量，进行多因素分析，结果显示血浆TG∕HDL-C、年龄和基线cfPWV能预测动脉硬化进展。见表2。

表2 影响动脉硬化进展多因素回归分析Tab.2 Multivariate linear regression of baseline clinical and biological parameters with △cfPWV

2.3 Cox 模型分析血浆TG/HDL-C 比值与cfPWV异常之间的关系 在平均5年的随访中，总共有144 例受试者出现cfPWV 异常。模型1 对性别、年龄、吸烟、体育锻炼进行校正后，发现TG∕HDL-C 比值越高，cfPWV 异常发生风险越高。模型2 在模型1 的基础上进一步校正了BMI、SBP、平均动脉压以及心率，同样发现高TG∕HDL-C 比值与cfPWV 异常发生有关。最后，模型3 在模型2 的基础上进一步对基线PWV、肌酐和空腹血糖进行了校正，发现TG∕HDL-C 比值与cfPWV 异常发生的关系依旧未发生改变。见表3。

表3 cfPWV 异常的多元Cox 模型分析Tab.3 Cox proportional hazards model for abnormal cfPWV

3 讨论

胆固醇水平是第一个经证实的心血管危险因素［8］。由此开始的研究将血脂参数和早期动脉粥样硬化、颈动脉内膜中层厚度和动脉硬化联系起来了［9-10］。本研究可能是第一个评估血浆TG∕HDL-C 比值对正常血压者动脉硬化进展影响的临床研究。通过对816 名正常血压者平均5年的随访，研究发现，调整其他心脑血管危险因素后，TG∕HDLC 能独立预测动脉硬化的进展。高TG∕HDL-C 比值对象具有更高的动脉硬化异常风险。

血脂代谢异常包括血浆TC、TG、LDL 浓度的升高和HDL 的降低，是心脑血管疾病最重要的危险因素之一。动脉硬化在早期病理状态下，各种脂质浓度可能尚未出现异常，但各脂蛋白之间的比例已发生变化，而且大多数血脂异常的患者会出现多种血脂成分的异常，而不仅仅是单一某种。因此血脂胆固醇相比单项血脂浓度更能早期反映疾病变化，更敏感地识别早期心血管疾病。

近来多项研究发现，高TG∕HDL-C 比值与胰岛素抵抗及糖尿病发病高度相关［11-13］。林秀红等［14］观察90 例新诊断T2DM 患者胰岛素短期治疗前后血脂水平以及胰岛素抵抗的变化，发现TG∕HDL-C在预测胰岛素抵抗方面发挥重要作用，可以早期预测T2DM 的发生和动脉硬化病变的发展。研究［15-16］发现，急性脑梗死患者血浆TG∕HDL-C 比值可以独立预测短期的预后。高血浆TG∕HDL-C 水平的患者发生心血管危险事件的风险明显增高，血浆TG∕HDL-C 水平能预测心血管疾病事件的预后［1，17-18］。目前TG∕HDL-C已经成为血脂异常研究的重要关注点。一项针对892名未成年人及年轻成年人动脉硬化的研究发现在未成年人以及年轻人群中TG∕HDL-C是动脉硬化的独立决定因素［19］。WEN等［20］通过对1 498 名健康人群的调查研究发现，血浆TG∕HDL-C比值与动脉硬化独立相关。

本研究显示，在血压正常研究人群中，血浆TG∕HDL-C 能独立预测动脉硬化的进展，而且高TG∕HDL-C 比值受试者具有更高的动脉硬化风险。笔者推测这可能与TG∕HDL-C能更好地预测小而密低密度脂蛋白（small dense low-density lipoprotein，SdLDL）相关。SdLDL 与普通LDL 相比，致动脉硬化能力更强。SdLDL 是冠心病的独立危险因素，可以作为预测冠心病预后的标志物［21］。SdLDL 可独立于其他心血管危险因素预测颈动脉内膜中层厚度的临床前变化［22］。人体血浆TG 水平越高，在胆固醇酯转移蛋白的作用下，脂质交换越活跃，导致SdLDL 浓度升高，HDL 水平降低，最终使致动脉硬化的因素增多。正是在上述脂蛋白转化作用下，TG 发挥其致粥样硬化作用。但SdLDL 的检测存在费用昂贵、操作复杂等缺点，并没有在临床上广泛应用。KING 等［23］研究指出，当TG∕HDLvC 切割点为1.4 时，用该指数预测SdLDL 的特异性和敏感性可分别达到79%和80%，是最佳的预测指标。本研究发现，高分位组受试者出现动脉硬化异常的风险要比中、低分位组明显增高，进一步证明了该切割点的有效性。笔者推测TG∕HDL-C 能预测动脉硬化进展，可能在于其能更能准确反映了SdLDL 水平。

本研究尚存在一定不足，主要是未能将受试者口服降脂药情况纳入统计，主要原因是本研究样本主要针对来院体检的无器质性心脑血管病变人群，只有少数人愿意遵医嘱服药降脂治疗，大多数人不能做到心脑血管疾病患者二级预防那样规律服药，多数人自行停药或间断服药，如果将这样的数据资料纳入统计，可能对结果产生偏倚。下一步的前瞻性研究中，会将降脂治疗对动脉硬化的影响纳入研究。总之，本研究发现，在血压正常人群中，血浆TG∕HDL-C 能独立预测动脉硬化的进展。高血浆TG∕HDL-C 比值者具有更高的动脉硬化异常风险。但这一结论能否适用于其他人群，仍有待进一步研究证实。