丁型肝炎和戊型肝炎并发感染1例的案例分析

吴 英，王美玉，任伍波，郑 虎

(重庆市开州区人民医院检验科，重庆 405400)

众所周知，人类肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型及庚型病毒之分，除乙型肝炎(乙肝)病毒遗传物质为双链DNA外，其他类型病毒均为单链RNA[1]。除甲型和戊型病毒通过粪-口的消化道感染外，其他类型病毒均通过母婴、血液和接触传播[2]。而丁型肝炎病毒(HDV)是一种有缺陷的RNA病毒，这种病毒没有外壳，因而必须借助乙肝病毒才能复制及生存，常与乙肝病毒先后重叠感染或同时混合感染，并可使原有的乙肝加重[3]。2018年3月2日本实验室首次检测到渝东北片区HDV抗体免疫球蛋白M(IgM)和戊型肝炎病毒(HEV)抗体IgM同为阳性，而乙肝病毒5项和乙肝DNA检测均为阴性的病例，这一罕见感染病例对HDV的防治具有十分重要的意义[4]。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，女，43岁，重庆市开州区某乡镇人，现从事农业生产工作，2017年曾去广东省东莞市打工，春节回乡后未再外出，无家族遗传性病史，无吸烟及饮酒史，无高血压、冠心病及糖尿病史，既往无特殊病史，无药物、食物过敏史，平时身体状况良好。2018年2月患者出现厌油、乏力、纳差等不适，无恶心、呕吐、呕血、便血和黑便等不适症状，但未进行相关检查及治疗。2018年3月1日上午患者因自觉厌油、乏力、纳差等不适症状加重，同时，伴尿黄、恶心、干呕等遂来本院就诊，当日被本院门诊以“肝功能异常”收入感染科住院治疗。入院查体：体温37 ℃,脉搏69次/分,呼吸频率20次/分,血压98/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者自发病以来，精神不振，胃纳较差，大便稀溏，小便黄浊，体质量稍有下降。患者次日于本院彩色多普勒超声检查提示肝、胆、胰、脾和双肾均无明显异常；检验查肝、肾功能提示丙氨酸氨基转移酶(ALT)1 120 U/L↑(参考值为7～40 U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)1 175 U/L↑(参考值为13～35 U/L)，碱性磷酸酶244 U/L↑，γ-谷酰转移酶(GGT)↑193 U/L(7～45 U/L)，总胆汁酸(TBA)293μmol/L↑(参考值为0～15 μmol/L)，总蛋白74 g/L，清蛋白45 g/L↓，清蛋白与球蛋白比值1.55↓，总胆红素(TBIL)40 μmol/L↑(5～21 μmol/L)，直接胆红素(DBIL)22 μmol/L↑(0～6.8 μmol/L)，间接胆红素18 μmol/L↑，甲胎蛋白(AFP)13.6 ng/mL↑(参考值为0～8.1 ng/mL),尿素3.3 mmol/L，肌酐51 μmol/L，尿酸197 μmol/L，三酰甘油0.72 mmol/L，总胆固醇3.67 mmol/L；查感染性病毒提示乙型、丙型和甲型肝炎病毒均为阴性，而HDV抗体IgM及HEV抗体IgM阳性(参考值均为阴性)。针对患者以上情况，入院后给予保肝、降酶、退黄及抗病毒等对症治疗。

1.2检测方法 采集患者入院后清晨空腹静脉血，分别用化学发光法、酶联免疫法测定乙型、丙型和甲型病毒，以及HDV和HEV，另外进行肝功能分析和AFP及自身免疫性肝炎等血清学检测。检测HDV抗体IgM和HEV抗体IgM的仪器为中国深圳雷杜公司生产的酶标分析仪RT6100，方法采用酶联免疫法，试剂和标准品及质控品均由北京万泰生物药业股份有限公司提供；检测乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒抗体的仪器为LICA化学发光仪，试剂由重庆新科生物提供；检测肝功能和AFP的仪器分别为西门子ADVIA2400生化分析仪和Centraur XP化学发光仪，试剂由西门子公司提供。以上所有检测过程严格按试剂盒说明书操作。

2 结 果

首次检测到本例患者HDV抗体IgM和HEV抗体IgM(酶免法)同为阳性，而同时检测甲型和丙型肝炎病毒抗体及乙肝病毒DNA均为阴性。又筛查自身免疫性肝炎也为阴性，AFP结果稍高，但肝功能指数严重升高。治疗10 d和20余天后分别复查，其乙型、丙型和甲型病毒，以及HDV和HEV抗体检测结果仍与上次相同，肝功能指数逐渐下降，但AFP第2次检测时严重升高，治疗后第3次复查AFP明显下降，肝功能好转。3次检测异常值比较见表1。

表1 3次检测异常值比较

3 讨 论

通常乙肝与丁型肝炎先后重叠感染或同时混合感染，但本例患者检测甲型和丙型肝炎病毒抗体及乙肝病毒DNA均为阴性，却发现HDV抗体IgM和HEV抗体IgM同时阳性，由于本院检查手段的局限性，无法对HDV和HEV抗体IgG进行检测，因此，无法确定本例患者HDV抗体IgM阳性是否存在假阳性的可能，故在本例患者入院治疗期间主要以急性戊型病毒性肝炎对症治疗。本例患者在本院治疗20余天明显好转后出院，医嘱门诊治疗随访。虽然HDV抗体IgM和HEV抗体IgM同时阳性并不能说明2种病毒并发感染，但复查3次仍检测出本例患者HDV抗体IgM和HEV抗体IgM阳性确实罕见，且本例患者发病较急，病变较快，肝功能严重受损，在抗病毒和保肝治疗10 d后，肝功能指数有所好转，但AFP中途明显升高；在抗病毒和保肝治疗20余天后方明显好转。以往有研究表明，HEV存在于潜伏末期及发病初期的患者粪便中，经粪-口途径传播，病程4～6周可治愈；而HDV主要经血液传播，具有高度的传染性和致病性，可直接造成肝细胞损害，预后较差，HDV和HEV并发感染，应及时诊治，有效控制病情[5-7]。此案例由于目前检验手段的局限性，仍无法彻底排除HDV抗体IgM假阳性的可能，后续将继续跟踪调查。

肝病患者在积极配合主治医生的抗病毒和保护肝细胞的治疗前提下，应注意以下事项：(1)避免劳累，注意休息，禁忌烟、酒和油腻辛辣食物。(2)患者所用物品和排泄物应采用物理和药物消毒：物理消毒如所用碗筷餐具可煮沸高温100 ℃，>0.5 h；所用衣被宜在阳光下曝晒>6 h；其所丢弃的杂物和垃圾应焚烧。药物消毒如患者和与之接触者的双手可用“易适康”抗菌洗手液或肥皂涂搓后用流水冲洗数遍；所居房屋家具及地板可用含2%次氯酸钠如“84” 消毒液喷洒；而厕所和下水道可用“84” 消毒按说明浸泡。(3)患者要加强食物营养,多食富含高蛋白和多种维生素的动植物，摄入鸡鸭鱼肉和芝麻大豆类制品，转化成人体所需的氨基酸，帮助肝细胞的修复和再生；多食水果和蔬菜，补充人体所需的多种维生素，促进肝脏的排毒功能；多食蜂蜜和五谷杂粮等富含淀粉和纤维素，加强消化功能，补充日常所需的热量。

综上所述，肝病并不可怕，只要积极治疗，结合饮食营养和自身休息，是可有效预防和治疗的。