痰热清注射液联合亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦对广泛耐药肺炎克雷伯菌体外抑菌研究

马冬梅,陶庆春,齐宏伟

(北京中医药大学第三附属医院检验科，北京 100029)

肺炎克雷伯菌是一种条件致病菌，广泛存在于自然界，是临床感染常见的病原菌之一。近年来，随着抗菌药物的大量使用，广泛耐药肺炎克雷伯菌检出率明显上升。广泛耐药是指细菌除对黏菌素、替加环素可能敏感外，对临床常见抗菌药物全部耐药，对广泛耐药革兰阴性菌感染常采用2、3种抗菌药物联合用药。本研究选用的痰热清注射液为临床常用中药制剂，具有清热、化痰、解毒等功效，现代药理学研究表明，其具有一定的抗病毒、抗细菌、抗氧化等作用[1-2]；亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦均为临床治疗肺炎克雷伯菌的常用抗菌药物，并与其他抗菌药物比较，其耐药率较低[3-5]。本研究采用肉汤稀释法测定不同浓度组合的痰热清注射液联合亚胺培南、痰热清注射液联合头孢哌酮/舒巴坦对30株临床分离的广泛耐药肺炎克雷伯菌的最低抑菌浓度(MIC)，绘制单用及联用的MIC分布图，计算联用的部分抑菌浓度(FIC)指数，分析痰热清注射液与抗菌药物的联合抑菌作用，旨在为广泛耐药肺炎克雷伯菌感染提供新的治疗思路。

1 材料与方法

1.1标本来源 30株试验菌均为2016年1月17日至2017年6月21日本院临床分离株，排除同一患者重复株，通过微生物鉴定系统鉴定为肺炎克雷伯菌，药敏试验结果遵照美国临床和实验室标准化协会M100-S27执行，选出广泛耐药株(30株菌药敏试验结果显示对青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂类、喹诺酮类、氨基苷类、碳青霉烯类、四环素类和复方磺胺甲噁唑均耐药)，质控菌为大肠埃希菌ATCC25922。

1.2培养基 血平板(OXOID公司)、麦康凯平板(OXOID公司)、M-H肉汤培养基(OXOID公司)、M-H琼脂培养基(OXOID公司)等。

1.3试验药物 痰热清注射液(上海凯宝药业股份有限公司，批号：1606303)、注射用亚胺培南/西司他丁钠(默沙东制药有限公司，批号：M029976)、头孢哌酮/舒巴坦(头孢哌酮/舒巴坦为2∶1，辉瑞制药，批号：1539364)等。

1.4仪器设备 Phoenix100自动微生物鉴定药敏分析仪(BD公司)、比浊仪(BD公司)、电热恒温培养箱、1 000 μL微量加样器、200 μL微量加样器、玻璃试管等。

1.5方法

1.5.1试验菌液配制 分别取30株鉴定分纯的广泛耐药肺炎克雷伯菌菌落，配置0.5麦氏比浊，再用M-H肉汤稀释10倍备用。

1.5.2MIC测定 取痰热清注射液原液8 mL加2 mL生理盐水配制成80%痰热清注射液药液，再依次对倍稀释，配制试验所需痰热清注射液浓度为80%至0.625%；用分析天平称量亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦，配制原始药液浓度，用M-H肉汤对倍稀释配制成如下浓度范围：亚胺培南为2 048 μg/mL至16 μg/mL，头孢哌酮/舒巴坦2 048 μg/mL至16 μg/mL。上述3种药物系列浓度共配制30组，将30株试验菌分别加入上述各组试管中，试验菌液加入量为50 μL，同时，做空白和阳性对照，35 ℃培养24 h，测定并记录痰热清注射液、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦对30株菌的MIC。

1.5.3联合抑菌试验 根据30株试验菌MIC结果，以2倍MIC为最高稀释浓度，对倍稀释分别配制30组痰热清注射液、亚胺培南8个浓度，采用棋盘法将不同浓度痰热清注射液和亚胺培南各0.5 mL两两组合加入试管，混合后每管药液1 mL，再向每组各管药液中加入试验菌液50 μL，35 ℃培养24 h，记录最佳组合效应时两药联用时各自的MIC值，计算FIC指数。痰热清注射液与头孢哌酮/舒巴坦联合抑菌试验方法同上。

1.5.4结果判读 FIC指数=甲药联合的MIC/甲药单用的MIC+乙药联合的MIC/乙药单用的MIC，计算FIC指数。FIC指数<0.5为协同作用，0.5～<1为相加作用，1～<2为无关作用，≥2为拮抗作用。

2 结 果

2.1药物单用及联用的MIC 痰热清注射液与亚胺培南联用后MIC、MIC50、MIC90分别比单用有所降低；痰热清注射液与头孢哌酮/舒巴坦联药后MIC、MIC90分别与单用相比没有明显降低，头孢哌酮/舒巴坦联用MIC50反而升高了1倍。见表1～4。

表1 痰热清注射液、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦单用及联用对广泛耐药肺炎克雷伯菌的MIC

续表1 痰热清注射液、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦单用及联用对广泛耐药肺炎克雷伯菌的MIC

表2 痰热清注射液、亚胺培南单用及联用对广泛耐药肺炎克雷伯菌的MIC

表3 痰热清注射液、头孢哌酮/舒巴坦单用及联用对广泛耐药肺炎克雷伯菌的MIC

表4 痰热清注射液与亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦联合应用FIC指数分布[n(%)]

2.2药物单用及联用的MIC分布 痰热清注射液与亚胺培南联用的MIC分布较单用时明显左移，痰热清注射液的MIC分布峰值由单用的80%降低为40%，亚胺培南的MIC分布峰值由单用的128 μg/mL降低为64 μg/mL；痰热清注射液与头孢哌酮/舒巴坦单用和联用的MIC分布峰值无变化，头孢哌酮/舒巴坦的MIC分布峰值由单用的256 μg/mL上升为512 μg/mL。见图1～4。

图1 痰热清注射液单用、与亚胺培南联用MIC分布图

图2 亚胺培南单用、与痰热清注射液联用MIC分布图

图3 痰热清注射液单用、与头孢哌酮/舒巴坦联用MIC分布图

图4 头孢哌酮/舒巴坦单用、与痰热清注射液联用MIC分布图

2.3两药联用的FIC指数分布 痰热清注射液联合亚胺培南的FIC指数<0.5为43.3%，0.5～<1为30.0%，1～<2为20.0%，≥2为6.7%；痰热清注射液联联合头孢哌酮/舒巴坦的FIC指数<0.5为0，0.5～<1为13.3%，1～<2为33.3%，≥2为53.3%。见表4。

3 讨 论

由于抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药情况日益严重[6]。肺炎克雷伯菌耐药菌株检出率逐年上升，给临床抗感染治疗带来很大困难。广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识指出：耐药革兰阴性菌应选择2种甚至3种抗菌药物联合方案治疗[7]。中药联合抗菌药物越来越被临床广泛研究和应用[8-10]。

痰热清注射液为临床常用中药制剂，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等组成，具有清热、化痰、解毒等功效，主要用于治疗风温肺热病、痰热阻肺症，现代药理学研究表明，其具有一定抗菌作用。李亚娜等[11]将痰热清注射液与哌拉西林/他唑巴坦联用，结果显示，其对超广谱β-内酰胺酶耐药肺炎克雷伯菌具有联合抑菌作用。闫春生等[12]将痰热清注射液联合头孢呋辛钠对抗金黄色葡萄球菌也表现出联合抑菌作用。陆彭磊等[13]将痰热清注射液与头孢他啶联用于抗铜绿假单胞，计算FIC指数为0.375，二者联用表现为协同作用。

本研究药物单用及联用的MIC分布结果显示，痰热清注射液与亚胺培南联用的MIC分布较单用时明显降低；痰热清注射液与头孢哌酮/舒巴坦单用和联用的MIC分布范围及峰值无变化。痰热清注射液联合亚胺培南的FIC指数结果显示，以相加和协同作用为主，无拮抗作用；痰热清注射液联合头孢哌酮/舒巴坦FIC指数结果显示，以无关和拮抗作用为主，无协同作用。

亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦是临床治疗革兰阴性杆菌感染常用抗菌药物，本院及全国细菌耐药检测数据均显示，其对革兰阴性杆菌及肺炎克雷伯菌耐药率相对较低。头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性菌的抗菌活性较好[14]，但本研究结果显示，痰热清注射液联合头孢哌酮/舒巴坦体外用药对广泛耐药肺炎克雷伯菌联用的抑菌作用较差；痰热清注射液与亚胺培南体外联用对广泛耐药肺炎克雷伯菌抑菌作用较好。

中西药联用的抑菌机制可能与抑制细菌细胞膜的某些组分、抑制生物被膜形成等有关[15]。但其具体机制尚需进一步研究。鉴于本研究为体外抑菌试验，对体内联合用药效果如何尚有待于进一步临床研究验证。

4 结 论

痰热清注射液联用亚胺培南以相加和协同作用为主，无拮抗作用；痰热清注射液联用头孢哌酮/舒巴坦以无关和拮抗作用为主，无协同作用。痰热清注射液联合亚胺培南对广泛耐药肺炎克雷伯菌的体外联合抑菌作用较好。