J-Valve™行经心尖经导管主动脉瓣置换术治疗高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全研究

连淑芬 上海杰骋医疗科技有限公司 （上海 200051）

内容提要： 目的：探究J-Valve™行经心尖经导管主动脉瓣置换术治疗高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全的可行性。方法：本公司2018年1月～2018年10月经营产品J-Valve介入人工生物心脏瓣膜在医院微创治疗后反馈的临床信息选取20例高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全患者，采用J-Valve™行经心尖经导管主动脉瓣置换术进行治疗。评估患者的治疗效果，进行超声心动图检查和多层螺旋CT检查，分别在术后1个月、3个月、6个月进行随访评估。结果：所有患者植入J-Valve™系统成功，12例患者存在轻中度以下瓣周漏，2例患者存在中度瓣周漏，6例患者没有瓣周漏，瓣膜内没有明显狭窄。术后有效瓣口面积为（2.5±0.1）cm2，平均跨瓣压差为（7.5±1.4）mmHg。1例患者术后第25天死亡，原因是中度瓣周漏合并多器官功能衰竭。11例患者在术后24h内将气管插管拔除，8例患者在手术室进行气管插管拔除。19例存活的患者，平均住院时间为（6.2±1.1）d，平均ICU停留时间为（2.5±0.7）d。随访期间没有死亡以及重大并发症发生。结论：J-Valve™行经心尖经导管主动脉瓣置换术能够有效治疗高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全，术后早期结果良好。

随着老龄化的加深，心脏瓣膜病的发病率也不断上升，治疗心脏瓣膜病的主要方式是外科主动脉瓣置换术，预后较好，病死率比较低[1,2]。但一些伴有多种合并症的高危患者，高龄患者，手术风险比较高的患者，不适合进行手术治疗。新的治疗主动脉瓣膜病变的手术方式经心尖经导管介入主动脉瓣膜植入术，无需体外循环，无创，对治疗高危高龄主动脉瓣疾病患者有重要的作用。这种方式在左胸小切口直视下，植入人工瓣膜，通过心尖部将输送系统引入。大部分患者手术治疗时使用corevalve或者sapien瓣膜产品，其他使用较少[3,4]。但对于高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全患者，许多产品锚定不够可靠，术后容易发生瓣周漏或者瓣膜移位，因此适用性有限[5]。选择可靠锚定能力的经导管主动脉瓣，对治疗高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全十分重要。为探究J-Valve™行经心尖经导管主动脉瓣置换术治疗高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全的可行性。特选取本公司2018年1月～2018年10月经营产品J-Valve介入人工生物心脏瓣膜在医院微创治疗后反馈的临床信息选取20例高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全患者分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本公司2018年1月～2018年10月经营产品J-Valve介入人工生物心脏瓣膜在医院微创治疗后反馈的临床信息选取20例高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全患者。所有患者均进行经心尖经导管主动脉瓣置换术。20例患者中有男性14例，女性6例，年龄67～85岁，平均（75.3±7.3）岁，术前平均肺动脉收缩压（38±9）mmHg，平均血肌酐（95±22）μmol/L，平均左心室舒张末期内径（55±8）mm，平均射血分数（52±15）%。9例患者为主动脉瓣重度关闭不全，11例患者为主动脉瓣中重度关闭不全。5例患者存在轻度主动脉瓣狭窄。3例患者有心脏手术史。3例患者合并有糖尿病。15例患者合并有高血压。7例患者合并慢性肺部疾病。6例患者合并外周血管病。4例患者有卒中史。患者术前没有明显三尖瓣或者二尖瓣病变，没有传导系统病变。入院前存在3个月以上的心功能不全。术前经过综合评估，无法耐受常规瓣膜替换手术。适应证包括瓣膜为明显钙化，中度或者重度主动脉瓣关闭不全，年龄超过60岁，欧洲心脏手术危险评估系统评分超过20%。患者和家属对此次微创治疗知情同意。

1.2 方法

（1）患者术前进行常规检查，以及多层螺旋CT检查，超声心动图检查。使用多层螺旋CT检查对主动脉根部解剖形态进行评估。通过超声心动图，测量主动脉瓣环直径，根据主动脉瓣口反流束宽度，对关闭不全程度进行确定[6]；（2）进行手术治疗，患者实行单腔气管插管，全身麻醉。心内膜临时起搏导线，经左侧颈内动脉，到右心室。肺动脉漂浮导管，经右侧颈内静脉植入，监测手术中的血流动力学。经食管超声心动图，对主动脉瓣缓环直径进行再次测量。一般植入瓣膜的尺寸为，基于患者主动脉瓣环内径，增加5%～10%。根据患者的具体情况，选择合适的植入瓣膜型号。组装瓣膜和植入器。心尖的位置，通过经胸超声心动图和透视进行明确。合理设计切口。主动脉根部置入鞘管和测量导管，经股总动脉植入5F鞘管，将5F猪尾巴测量导管插入。小切口为第五或者第六肋间左胸前外侧。为维持全血激活凝血时间，进行肝素化。进行主动脉根部造影，并在最低点画出参考线。采用荷包缝合的方式，在左心室心尖部稍微上方的位置上。经心尖置入泥鳅导丝，在左心室位置，并进入升主动脉，经过主动脉瓣口进入，然后交换泥鳅导丝。使用标准导丝，引导进入降主动脉。穿入心尖处，切开心外膜大约5mm，将植入器插入。采用J-Valve™瓣膜植入，第一，放置定位键。在主动脉根部打开定位键，使定位键进入主动脉窦内，手术操作者通过轻轻向后牵拉植入器即可。为判断定位键的位置，采用主动脉根部造影的方式。第二，下降瓣膜，到主动脉瓣环内，打开主动脉瓣口。释放支架瓣膜，移除植入器。对瓣膜功能进行评估。移除导丝之后，打结固定心尖荷包缝线。最后确认冠状动脉是否存在开口阻塞，以及瓣膜功能情况，采用主动脉根部造影进行评估。按照常规方式关闭胸腔。术后口服华法林。

1.3 观察指标

出院前对患者进行多层螺旋CT检查，术后随访1个月、3个月、6个月，评估患者的瓣膜形态和功能。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件对本次调查的所有数据进行统计分析，其中用%表示计数资料，计数资料的检验采用χ2，用±s表示计量的资料，计量资料检验采用t值。当P＜0.05，表示两组数据差异明显，具有统计学意义。

2.结果

2.1 手术结果

所有患者成功植入J-Valve™系统，植入前后没有进行球囊扩张，没有使用心肺转流或者心室快速起搏，没有出现瓣膜移位，或者冠状动脉阻塞，术中没有大量出血。20例患者植入15枚27mm瓣膜，植入5枚25mm瓣膜。植入完后即对瓣膜功能进行评价，使用TEE和主动脉根部造影。结果显示，12例患者存在轻中度以下瓣周漏，2例患者存在中度瓣周漏，6例患者没有瓣周漏，瓣膜内没有明显狭窄。术后有效瓣口面积为（2.5±0.1）cm2，平均跨瓣压差为（7.5±1.4）mmHg。

2.2 临床结果和随访情况

1例患者术后第25天死亡，原因是中度瓣周漏合并多器官功能衰竭。11例患者在术后24h内将气管插管拔除，8例患者在手术室进行气管插管拔除。19例存活的患者，平均住院时间为（6.2±1.1）d，平均ICU停留时间为（2.5±0.7）d。术后24h内，平均胸腔引流量为（85±74）mL。随访期间没有死亡也没有重大并发症发生。末次随访显示，患者劳累后的呼吸困难比手术前明显改善，心功能为Ⅰ-Ⅱ级，超声心动图显示，没有中度和中度以上瓣周漏，14例患者存在轻中度以下瓣周漏，5例患者没有瓣周漏，3例患者存在轻微的瓣膜内关闭不全，平均射血分数（65±5）%，平均跨瓣压差为（9.5±1.3）mmHg。

3.讨论

经心尖经导管主动脉瓣置换术为高危主动瓣膜疾病提供了新的选择，对于高危患者，经心尖经导管主动脉瓣置换术可以作为常规手术的替换方式，对于无法耐受常规瓣膜置换术的高危患者，也可以采用经心尖经导管主动脉瓣置换术。经心尖经导管主动脉瓣置换术疼痛较低，微创，风险小，并且术后恢复快，受到广泛认可。在单纯主动脉瓣关闭不全中，常使用Corevalve和Sapien，但瓣环大小过度超过自身大小，会导致瓣环破裂，锚定不可靠会导致瓣膜移位，还有其他一些问题，影响其广泛使用。J-Valve™系统由经心尖介入器、自膨胀介入瓣膜、瓣膜装载件组成，适用于经心脏团队综合评分系统评估后，认为不适合进行外科手术的自体主动脉瓣病变患者。植入J-Valve™的关键过程包括固定钳夹瓣叶方式，以及定位键引导的定位，方便合适的定位位置，避免导致瓣周漏，甚至瓣膜移位。J-Valve™有可靠的锚定功能，并且能够准确定位。

J-Valve™系统可以分步进行植入操作，首先在主动脉瓣窦中置入定位键，然后在瓣环内置入支架瓣膜。放置完定位键后，如果有需要，仍可以自行调整位置。定位键有锚定的作用，可以减少瓣膜移位、瓣环破裂的风险，降低完全性房室传导阻滞的发生率，瓣膜在释放时，不会过度超过瓣环自身大小。因此，对于有钙化的主动脉瓣狭窄患者，也可以使用J-Valve™系统。在采用经心尖经导管主动脉瓣置换术时，由于患者年龄大，一般状况差，应激能力比较低，需要在手术操作时医疗人员密切配合，使手术顺利成功。医疗人员要充分掌握操作步骤，熟练操作，保证精准植入瓣膜。

综上所述，高危单纯无钙化主动脉瓣关闭不全患者，进行经心尖经导管主动脉瓣置换术，采用J-Valve™系统有效可行，术后随访结果较好，具有临床应用价值。